Spannungskopfschmerz: Symptome, Ursachen und was hilft (Medikamente, Gewohnheiten, Übungen)

Grundlage der Diagnose ist die Internationale Klassifikation der Kopfschmerzerkrankungen (ICHD-3, 3. Auflage, 2018). Der Spannungskopfschmerz dauert 30 Minuten bis 7 Tage und erfüllt mindestens zwei von vier Merkmalen: beidseitige Lokalisation, drückender oder beengender (nicht pulsierender) Charakter, leichte oder mittlere Intensität und keine Verstärkung durch routinemäßige körperliche Aktivität. Zusätzlich fehlen Übelkeit und Erbrechen, und Photophobie und Phonophobie treten nicht gemeinsam auf — höchstens eine von beiden ist zulässig.

Die Klassifikation unterteilt den Spannungskopfschmerz nach der Häufigkeit. Die seltene Form tritt seltener als einmal im Monat auf, die häufige episodische Form an 1 bis 14 Tagen im Monat über mehr als drei Monate und die chronische Form an mindestens 15 Tagen im Monat über mehr als drei Monate. Diese Unterscheidung ist nicht akademisch: Sie entscheidet, ob die Akutbehandlung genügt oder eine Vorbeugung erwogen werden sollte, und wie schnell ein Medikamentenübergebrauch droht.

Spannungskopfschmerz und Migräne werden oft verwechselt, und beide können bei derselben Person vorkommen. Migräne ist meist einseitig, pulsierend, von mittlerer bis starker Intensität, verschlimmert sich bei Bewegung und wird von Übelkeit oder der Kombination aus Lichtscheu und Lärmempfindlichkeit begleitet; ein Anfall dauert 4 bis 72 Stunden. Der Spannungskopfschmerz ist milder, beidseitig, pulsiert nicht und wird durch Bewegung nicht verstärkt. Wenn fast jeder Kopfschmerz dazu zwingt, sich in einem dunklen Raum hinzulegen, ist eine Migräne wahrscheinlicher — über ihre Ursachen und Behandlung schreiben wir gesondert im Artikel über Migräne.

Die diagnostische Falle besteht darin, dass eine leichte Migräne mit einem Spannungskopfschmerz verwechselt wird und umgekehrt ein chronischer Spannungskopfschmerz mit 'Migräne', was zu falschen Medikamenten führt (zum Beispiel Triptanen, die beim reinen Spannungskopfschmerz nicht wirken). Ein einfacher Test hilft: 4 bis 6 Wochen lang im Tagebuch festhalten, ob der Schmerz pulsierte, ob Übelkeit auftrat, ob Bewegung ihn verstärkte, wie viele Stunden er dauerte und welche Medikamente genommen wurden. Eine solche Aufzeichnung beschleunigt und vereinfacht den Arztbesuch.

Die erste Schicht ist peripher. Beim episodischen Spannungskopfschmerz vermutet man eine Beteiligung erhöhter Empfindlichkeit der Muskeln und Faszien von Schädel, Nacken und Schulterbereich (sogenannte perikraniale Muskelempfindlichkeit), die bei langem Halten einer Position, beim Zusammenbeißen der Kiefer und unter Stress zunimmt. Schmerzhafte Triggerpunkte und Muskelverspannungen sind mitunter vorhanden, doch ihr ursächlicher Zusammenhang mit dem Schmerz bleibt umstritten — Muskeln können sowohl Ursache als auch Folge des Schmerzes sein.

Die zweite Schicht ist zentral und für das Verständnis der chronischen Form entscheidend. Bei häufigen und lang anhaltenden Kopfschmerzen wird das Nervensystem überempfindlich: Neurone in den Hinterhörnern des Rückenmarks und im Trigeminuskern reagieren stärker auf Reize, die zuvor nicht schmerzten, und die schmerzhemmenden Mechanismen schwächen sich ab. Dieser Prozess (zentrale Sensibilisierung) erklärt, warum beim chronischen Spannungskopfschmerz Nackenmassage oder Muskelentspannung oft nicht genügen und warum Medikamente helfen, die auf die zentrale Übertragung wirken, etwa Amitriptylin. Zu betonen ist, dass es sich um ein mechanistisches Modell handelt, das vor allem auf neurophysiologischen Untersuchungen beruht; es lässt sich nicht direkt in sichere therapeutische Schlüsse übersetzen.

Zu den Faktoren, die in Beobachtungsdaten am häufigsten mit Spannungskopfschmerz-Attacken in Verbindung gebracht wurden, gehören psychischer Stress und emotionale Anspannung, Schlafmangel oder gestörter Schlaf, lange Computerarbeit in Zwangshaltung, ausgelassene Mahlzeiten und Dehydrierung, Zähneknirschen (mehr dazu in unserem Artikel über Bruxismus) sowie zu viel oder abrupt abgesetztes Koffein. Das sind auslösende und aufrechterhaltende Faktoren, keine 'Ursache' im Sinne einer einzelnen Schädigung — deshalb besteht eine gute Strategie meist aus mehreren kleinen Änderungen zugleich statt aus einer einzigen Maßnahme.

Am besten untersucht sind zwei rezeptfreie Mittel: Ibuprofen und Paracetamol. Beide Analysen stammen aus Cochrane-Übersichten, die randomisierte placebokontrollierte Studien bei Erwachsenen mit häufigem episodischem Spannungskopfschmerz zusammenfassten. Ihr Fazit ist zugleich beruhigend und ernüchternd: Die Mittel wirken, aber der Unterschied zu Placebo ist klein, weil Placebo und der natürliche Verlauf des Schmerzes einen großen Teil der Besserung liefern.

Die praktische Schlussfolgerung: Wenn wir zu einem Akutmittel greifen, kommt es auf die Dosis an — in den Studien wirkte Paracetamol bei Erwachsenen erst mit 1000 mg (nicht mit 500 mg) und Ibuprofen mit 400 mg. Die Wirkung entwickelt sich innerhalb ein bis zwei Stunden, daher bedeutet keine Besserung nach 20 Minuten nicht, dass das Mittel nicht wirkt. Auch die Grenzen sind zu bedenken: Ibuprofen und andere NSAR belasten Magen und Nieren und können den Blutdruck erhöhen, und Paracetamol schädigt über die empfohlenen Dosen hinaus die Leber — die Tagesdosis richtet sich nach dem Beipackzettel und dem Arzt, besonders bei Leber- oder Nierenerkrankungen und Magengeschwüren.

Koffein in Kombinationspräparaten ist daher zweischneidig: Es verstärkt die schmerzlindernde Wirkung geringfügig, begünstigt aber auch den Übergebrauch — koffeinhaltige Tabletten gehören zur Gruppe der Kombinationspräparate, für die die Übergebrauchsschwelle bereits bei 10 Tagen im Monat liegt (mehr im Artikel über Kopfschmerz bei Medikamentenübergebrauch). Koffeinrituale (mehrere Kaffees täglich plus Tablette) können den Schmerz selbst über einen Entzugszyklus aufrechterhalten; über Koffein und Schlaf schreiben wir in gesonderten Texten über Kaffee.

Eine Vorbeugung wird erwogen, wenn die Kopfschmerzen häufig auftreten (besonders an 15 oder mehr Tagen im Monat), die Funktion deutlich beeinträchtigen oder wenn Tabletten so oft genommen werden müssen, dass ein Übergebrauch droht. Das am besten belegte Vorbeugemittel ist Amitriptylin — ein trizyklisches Antidepressivum, das bei Schmerzen in meist niedrigeren Dosen als bei Depression eingesetzt, schrittweise eingeführt und ausschließlich auf ärztliche Verordnung angewendet wird.

Dieses Ergebnis muss vorsichtig gelesen werden. Der Effekt von Amitriptylin ist in den Studien real, doch das Konfidenzintervall ist breit, die Qualität der Evidenz niedrig, und die Dosis von 100 mg (in den analysierten Studien verwendet) ist in der Praxis wegen Schläfrigkeit, Mundtrockenheit, Verstopfung, Gewichtszunahme und Herzrhythmusstörungen bei Gefährdeten oft schwer durchzuhalten. Die Entscheidung über eine Vorbeugung ist daher stets individuell: Sie berücksichtigt Herzerkrankungen, Glaukom, Prostatavergrößerung, andere Medikamente und das Alter. Greifen Sie nicht eigenmächtig zu Antidepressiva und erhöhen Sie keine Dosen.

Nichtmedikamentöse Methoden haben beim Spannungskopfschmerz besonderen Sinn, weil sie kein Risiko eines Medikamentenübergebrauchs bergen. Die Belege sind jedoch weniger beeindruckend, als populäre Ratgeber suggerieren. Eine der jüngsten Übersichten ist eine Komponenten-Netzwerk-Metaanalyse von Studien zu Bewegung (Ausdauer-, Kraft- und Dehnübungen) bei Erwachsenen mit Spannungskopfschmerz.

Was folgt daraus? Regelmäßige Bewegung zu fördern ist vernünftig: Bewegung verringerte die Schmerzintensität, und Krafttraining schnitt am besten ab. Zugleich wäre der Schluss, 'Dehnen allein schade', eine Überinterpretation eines einzelnen statistischen Modells, das auf sehr wenigen Studien beruht. Die ehrliche Fassung lautet: Die Belege sind vorläufig, und am sichersten ist die Aussage, dass körperliche Aktivität bei chronischem Schmerz allgemein hilft und nicht schadet.

Ähnlich verhält es sich mit anderen Methoden. Entspannungstechniken, Biofeedback-Training (auch EMG), kognitive Verhaltenstherapie, manuelle Therapie und Akupunktur haben in der Literatur beim Spannungskopfschmerz positive Ergebnisse, doch die Studien sind meist klein, schwer zu verblinden und sehr uneinheitlich, sodass die Sicherheit der Evidenz gering ist. Aus Sicht des Patienten heißt das: Es lohnt sich auszuprobieren, was sicher, verfügbar und angenehm ist (Spaziergänge, Krafttraining, Yoga, Atemübungen, Ergonomie des Arbeitsplatzes), die Wirkung nach 6–8 Wochen Regelmäßigkeit zu beurteilen und keine dieser Methoden als garantierte Lösung zu betrachten.

Unregelmäßiger Schlaf gehört zu den am häufigsten beschriebenen Auslösern des Spannungskopfschmerzes, und der Kopfschmerz selbst stört den Schlaf, sodass ein Teufelskreis entsteht. Feste Zeiten für das Zubettgehen und Aufwachen, das Einschränken von Koffein am Nachmittag und die Behandlung der Schlaflosigkeit (am besten mit kognitiv-verhaltenstherapeutischen Methoden) sind daher ein vernünftiger Teil des Plans — natürlich ohne das Versprechen, dass sie den Schmerz beseitigen. Über praktische Wege zur Verbesserung des Schlafs schreiben wir in unseren Artikeln über Schlaflosigkeit und Schlafhygiene.

Der Spannungskopfschmerz ist eine Diagnose nach Ausschluss warnender Merkmale, daher lohnt es sich, die Situationen zu kennen, in denen die Bezeichnung 'Spannungskopfschmerz' nicht genügt. Die folgende Liste beruht auf gängigen Listen von Warnsymptomen (sogenannten Red Flags) und ist nicht erschöpfend.

Der Spannungskopfschmerz ist ein Leiden, bei dem den größten Schaden oft nicht der Schmerz selbst anrichtet, sondern eine schlecht gewählte Reaktion darauf: tägliche Tabletten, weitere Kaffees, ausgelassener Schlaf — oder umgekehrt das Ignorieren eines Schmerzes, der abgeklärt werden muss. Die Belege für einzelne Medikamente sind bescheiden, aber konsistent: kleine, reale Vorteile und wenige Nebenwirkungen bei vernünftiger Anwendung. Den größten Wert hat daher nicht die Suche nach einem Wundermittel, sondern ein Kopfschmerztagebuch, einige feste Gewohnheiten, ein Limit an Tagen mit Tablette und eine rasche Beratung bei jedem Warnzeichen.