Antihistaminiques : somnolence, sommeil et lesquels sont sûrs au volant

L'histamine dans le cerveau joue le rôle de neurotransmetteur qui entretient l'éveil. Les antihistaminiques bloquent les récepteurs H1, et l'effet antiallergique a lieu à la périphérie, dans le nez, la peau et les yeux. Le problème survient lorsque le médicament traverse la barrière hémato-encéphalique et bloque les mêmes récepteurs dans le système nerveux central : apparaissent somnolence, ralentissement des réactions et moins bonne concentration. Une revue d'études sur route note que tous les antihistaminiques peuvent traverser la barrière hémato-encéphalique et potentiellement provoquer une sédation, mais que le degré varie fortement et dépend du médicament.

Comment lire cela ? C'est un très petit essai (huit personnes, uniquement des hommes), qui ne se prête pas à des conclusions sur l'ampleur du risque dans la population. Il est toutefois précieux, car il montre ce que les questionnaires ne saisissent pas : le matin après une dose du soir, près de la moitié des récepteurs H1 du cortex cérébral étaient encore occupés, et les personnes ne se sentaient pas somnolentes. Cet écart entre ressenti et état réel du cerveau revient dans les études suivantes décrites plus bas.

Deux réserves à garder en tête. Premièrement, la classification des générations diffère selon les sources : dans de nombreux travaux, la cétirizine, la loratadine et la fexofénadine sont toutes comptées dans la deuxième génération, et l'appellation 'troisième génération' utilisée dans cette revue n'est pas universelle. Pour le lecteur, ce qui compte n'est pas la dénomination, mais la substance précise. Deuxièmement, c'est une revue de 2004, certains des médicaments qui y sont cités (par exemple la terfénadine) ont été retirés du marché, et les résultats concernent les doses testées dans ces essais.

Limites importantes : l'étude a été menée dans un simulateur, pas en circulation réelle, avec une dose de chaque médicament et chez des personnes en bonne santé de 25 à 44 ans. L'alcool a été utilisé ici comme point de référence (environ 0,1 %), ce qui ne signifie pas que la diphénhydramine est 'équivalente' à un nombre précis de verres ; cela montre seulement qu'elle altérait la conduite au moins au même degré, et sur le critère principal davantage. Les résultats concernent une dose unique de 50 mg, et l'effet des doses répétées dépend entre autres de la tolérance qui se développe, que nous décrivons plus bas.

Qu'en déduire ? L'étude concerne la somnolence et la performance diurnes après des doses données deux fois par jour, et non le sommeil ; elle n'a donc pas mesuré directement si l'effet hypnotique s'estompe de la même façon chez les personnes qui utilisent la diphénhydramine la nuit. Les auteurs notent toutefois que c'est précisément l'effet sédatif qui sous-tend l'usage de ces médicaments comme remèdes en vente libre contre l'insomnie, de sorte que l'installation rapide de la tolérance compte aussi pour cette pratique. On peut prudemment déduire que la prise quotidienne d'un tel médicament 'pour dormir' peut cesser de donner l'effet attendu après quelques jours, mais cette conclusion est indirecte et ne provient pas d'une étude sur l'insomnie elle-même.

Pour le conducteur, la même tolérance n'est pas un argument pour se rassurer : la revue des études sur route note que la tolérance après 4 à 5 jours ne signifie pas l'absence totale d'altération pour tous les médicaments, et dans le simulateur même une dose unique altérait la conduite malgré l'absence de sensation de somnolence.

La conclusion pour le lecteur est honnête, bien qu'inconfortable : la diphénhydramine et d'autres antihistaminiques 'pour dormir' sont largement disponibles et utilisés, mais les preuves de leur efficacité dans les troubles occasionnels du sommeil sont modestes, et dans la catégorie des antihistaminiques la revue n'a retenu que des essais avec la diphénhydramine, aucun avec la doxylamine. L'absence de preuve d'efficacité ne signifie pas l'absence d'effet ressenti chez une personne donnée, mais elle signifie que le bénéfice est incertain, alors que le risque (somnolence matinale, conduite altérée, effets anticholinergiques) est documenté. Pour l'insomnie chronique de longue durée, la méthode principale recommandée est la thérapie cognitivo-comportementale de l'insomnie (TCC-I), que nous traitons dans une fiche distincte, et non le recours à un médicament de pharmacie.

Les antihistaminiques de première génération ont, outre l'effet sédatif, un effet anticholinergique : ils bloquent les récepteurs de l'acétylcholine, ce qui peut causer bouche sèche, constipation, rétention urinaire, accélération du rythme cardiaque, troubles de la vision et, chez les personnes âgées, désorientation et delirium. Les critères de Beers (liste de médicaments potentiellement inappropriés chez les personnes d'au moins 65 ans, élaborée par l'American Geriatrics Society et mise à jour en 2023) citent les médicaments à action anticholinergique comme ceux qu'il vaut généralement mieux éviter chez les personnes âgées. À notre connaissance, les antihistaminiques de première génération figurent sur cette liste depuis des années, mais nous ne citons pas l'entrée détaillée à partir du texte intégral des critères ; nous conseillons donc à un lecteur âgé ou à un aidant de la vérifier avec un médecin ou un pharmacien.

Honnêtement sur les limites : le résumé ne rapporte pas de résultat distinct pour les antihistaminiques, les chiffres de cette étude ne doivent donc pas être transposés à la diphénhydramine ou à la doxylamine utilisées occasionnellement. L'étude observationnelle concerne une exposition cumulée, sur plusieurs années, à des médicaments prescrits, et l'association peut en partie provenir de la maladie pour laquelle le médicament a été prescrit (par exemple, des symptômes précoces de démence peuvent conduire à prendre certains médicaments). De cette étude ne ressort qu'une indication générale : moins une personne âgée prend de médicaments à forte action anticholinergique, mieux c'est, et lors de la revue des médicaments, il vaut la peine de demander si l'un d'eux est un 'antihistaminique pour dormir' acheté sans ordonnance.

Les antihistaminiques sont un outil efficace dans l'allergie, mais ils ne sont pas indifférents à la vigilance, et les différences entre produits sont grandes. Quelques règles simples ressortent des données disponibles : mieux vaut garder les médicaments de première génération (diphénhydramine et assimilés) pour les situations où l'on n'a ni à conduire ni à travailler avec concentration, et pour conduire mieux vaut choisir ceux qui n'altéraient pas la conduite dans les études sur route. La sensation de somnolence n'est pas une mesure fiable. Comme somnifère, la diphénhydramine a des preuves modestes et peut diminuer les performances le lendemain ; chez les personnes âgées, mieux vaut l'éviter au profit d'une discussion avec un médecin sur la cause de l'insomnie.