Hernie discale

Comprendre

Vue d'ensemble

Le terme hernie discale désigne les changements dégénératifs et structurels du disque intervertébral — la structure élastique et amortissante située entre les corps de vertèbres adjacentes, composée d'un noyau gélatineux (nucleus pulposus) entouré d'un anneau fibreux (annulus fibrosus). Le terme couvre un spectre de changements de gravité variable : de la dégénérescence et de la déshydratation précoces du noyau gélatineux, en passant par les bombements (bulging) et protrusions, jusqu'à la hernie complète (extrusion), où le matériau discal est déplacé au-delà de ses limites normales et peut — sans que ce soit obligatoire — comprimer une racine nerveuse voisine ou le sac dural.

La hernie discale touche le plus souvent la colonne lombaire (surtout les niveaux L4-L5 et L5-S1, qui supportent la charge mécanique la plus importante), bien qu'elle puisse aussi toucher la colonne cervicale. C'est un processus naturellement lié à l'âge et à l'accumulation de contraintes mécaniques — le disque intervertébral, l'une des structures les moins vascularisées du corps, a une capacité de régénération limitée, et avec l'âge, il perd de l'eau et de l'élasticité, ce qui augmente sa susceptibilité aux microlésions de l'anneau fibreux dues aux charges répétées, au port de charges, aux torsions du tronc ou simplement à des années d'« usure » cumulée.

Le fait le plus important, et pourtant le plus sous-estimé, dans toute discussion sur la hernie discale est la fréquence des changements discaux visibles à l'imagerie chez des personnes ne ressentant aucune douleur. L'étude classique de Jensen et al. de 1994, publiée dans le New England Journal of Medicine, a réalisé une IRM lombaire chez 98 personnes sans douleur dorsale et a trouvé des bombements discaux chez environ la moitié d'entre elles et des protrusions chez environ un quart — deux radiologues indépendants lisant les clichés sans savoir lesquels provenaient de sujets asymptomatiques. Les auteurs l'ont formulé sans équivoque : les bombements et protrusions visibles à l'IRM chez des patients souffrant de douleurs dorsales sont souvent une découverte fortuite, non liée à la douleur.

Ce résultat n'était pas isolé — une revue systématique de Brinjikji et al. de 2015, couvrant 33 études et plus de 3 100 personnes asymptomatiques, a montré que la prévalence de la dégénérescence discale augmente nettement avec l'âge, même en l'absence totale de symptômes : d'environ un tiers des personnes de 20 ans à presque la totalité des personnes de 80 ans. En d'autres termes, avoir des « changements dégénératifs » ou même un bombement discal à un résultat d'IRM, après un certain âge, se rapproche davantage de la norme statistique que d'une pathologie nécessitant un traitement, et le résultat d'imagerie seul, sans corrélation avec le tableau clinique, ne devrait pas être la seule base des décisions thérapeutiques, surtout chirurgicales.

La hernie discale prend une importance clinique lorsque le matériau du noyau gélatineux déplacé comprime réellement une racine nerveuse voisine, provoquant une douleur locale, une douleur irradiant dans un membre (le plus souvent sous forme de sciatique en cas de compression lombaire, traitée en détail dans notre article consacré), des troubles sensitifs dans un dermatome spécifique ou, plus rarement, une faiblesse musculaire. C'est précisément ce syndrome clinique concret de symptômes radiculaires — et non la simple existence d'un changement discal à l'imagerie — qui nécessite réellement une évaluation et détermine la prise en charge ultérieure.

Le diagnostic repose d'abord sur l'examen clinique — une anamnèse caractéristique et des tests de provocation (par exemple le test de Lasègue) — plutôt que sur une imagerie systématique chez toute personne souffrant de douleur dorsale. L'IRM est réservée aux situations avec présence de signaux d'alarme (parésie, troubles sphinctériens, perte de sensibilité dans la région périnéale, suspicion d'infection ou de cancer), symptômes persistants malgré plusieurs semaines de traitement conservateur, ou en vue d'un traitement chirurgical — jamais comme première étape « par précaution » pour une douleur dorsale ordinaire et non complexe, sans symptômes radiculaires.

À qui ces connaissances sont-elles réellement utiles ? D'abord aux personnes ayant reçu un résultat d'IRM décrivant un « bombement », une « protrusion » ou des « changements dégénératifs » discaux et craignant que cela signifie inévitablement une opération — dans la grande majorité des cas, ce n'est pas vrai. Elles sont utiles aussi aux personnes présentant des facteurs de risque (travail physique, mode de vie sédentaire, surpoids, tabagisme) qui peuvent mettre en œuvre une prévention, et à celles chez qui s'est développé un syndrome radiculaire (par exemple une sciatique) et qui veulent comprendre pourquoi le traitement conservateur est généralement le premier choix, non le dernier.