Aspirina en prevención primaria: ¿deberían las personas sanas tomarla a diario?

Durante la mayor parte de la segunda mitad del siglo XX y las primeras décadas del XXI, la aspirina diaria en dosis bajas (típicamente 75–100mg) fue una de las intervenciones "para el corazón" más ampliamente recomendadas — no solo para pacientes que ya habían sufrido un infarto o un ictus, sino también para adultos sanos de mediana edad y mayores que querían reducir su riesgo antes de que ocurriera nada. El fármaco era barato, disponible sin receta, y tenía a sus espaldas éxitos reales y bien documentados en otro grupo de pacientes, lo que se traducía fácilmente en la percepción pública en un "vale la pena tomarla de forma preventiva" generalizado.

El problema es que esos éxitos documentados procedían casi exclusivamente de la investigación sobre prevención secundaria — es decir, en personas que ya habían sufrido un infarto, un ictus u otro evento cardiovascular. En esos pacientes, la aspirina sí reduce el riesgo de un nuevo evento, y esa recomendación sigue vigente. Mucho menos estudiada durante años estuvo la otra situación: la prevención primaria, es decir, el uso de aspirina en personas que nunca habían tenido un infarto ni un ictus, únicamente "por si acaso" o por la edad.

Tres grandes ensayos aleatorizados publicados en los últimos años — dos análisis del ensayo ASPREE y el ensayo ARRIVE — proporcionaron por fin datos de buena calidad específicamente sobre prevención primaria, y los resultados resultaron ser lo bastante consistentes, y lo bastante distintos de la práctica anterior, como para provocar un cambio real en las guías de cardiología en muchos países.

ASPREE (ASPirin in Reducing Events in the Elderly) es, hasta la fecha, el mayor ensayo aleatorizado que evalúa la aspirina diaria en prevención primaria pura en personas mayores — la población en la que "por si acaso" parece intuitivamente tener más sentido, aunque solo sea por la edad.

En otras palabras: en este amplio y bien diseñado grupo de personas mayores sanas, la aspirina no redujo de forma significativa los eventos cardiovasculares — la diferencia entre grupos se situaba dentro del margen del azar —, mientras que aumentó de forma constante y significativa el riesgo de hemorragia mayor. Esto contradice directamente la suposición de que, aunque la aspirina "no ayude mucho", "seguro que no hace daño" — ASPREE demostró que el daño era real y medible, mientras que el beneficio no lo era.

El mismo programa de investigación ASPREE publicó en paralelo, en el mismo número de NEJM, un segundo análisis centrado no en los eventos cardiovasculares, sino en la mortalidad por todas las causas en ese mismo grupo de participantes. El resultado fue lo bastante inesperado como para merecer una discusión honesta propia — no como un titular sensacionalista, sino como una señal seria que requiere una interpretación cuidadosa.

Es esencial señalar que este hallazgo se refiere a personas sanas sin enfermedad cardiovascular previa que toman aspirina únicamente de forma preventiva. No se aplica a los pacientes que ya toman aspirina por un infarto o un ictus previo — en ese grupo, los beneficios documentados de prevenir un nuevo evento cardiovascular muy probablemente superan una señal de este tipo.

Se podría argumentar que el hallazgo de ASPREE es específico de una población muy anciana (≥70 años) y no necesariamente se generaliza a adultos sanos más jóvenes con riesgo moderado. El ensayo ARRIVE, publicado ese mismo año en The Lancet, responde precisamente a esa pregunta — en un grupo diferente, más joven, con un perfil de riesgo basal distinto.

La aspirina actúa como antiagregante plaquetario al inhibir de forma irreversible la enzima ciclooxigenasa-1 (COX-1) en las plaquetas, bloqueando la producción de tromboxano A2 — una sustancia esencial para la agregación plaquetaria y la formación del coágulo. Ese es exactamente el mismo mecanismo que evita un coágulo peligroso en una arteria coronaria o cerebral, mientras que al mismo tiempo deteriora la capacidad del organismo para detener una hemorragia en cualquier otro lugar — con mayor frecuencia en el tracto gastrointestinal, cuya mucosa es especialmente vulnerable, pero también potencialmente a nivel intracraneal.

En alguien que ya tiene una placa aterosclerótica inestable y un riesgo elevado de coágulo en un vaso coronario (típicamente un paciente con un infarto o un ictus previo), esa inhibición plaquetaria aporta un beneficio claro y medible que supera estadísticamente al riesgo de sangrado. En una persona sana, sin dicha placa y sin un riesgo elevado a corto plazo de un evento trombótico, ese mismo mecanismo tiene, en la práctica, mucho menos que prevenir — mientras que el riesgo de sangrado permanece idéntico al de un paciente de alto riesgo, ya que el mecanismo de inhibición plaquetaria funciona igual independientemente de si la persona está realmente en riesgo de un coágulo en ese momento.

En otras palabras: el balance beneficio-riesgo de la aspirina depende casi por completo del riesgo basal de un evento trombótico de cada persona. Cuanto menor sea ese riesgo basal — y en una persona sana sin evento cardiovascular previo es, por definición, menor que en un paciente tras un infarto —, menor será el beneficio potencial, mientras que el riesgo de sangrado se mantiene más o menos constante. Por eso el mismo fármaco, a la misma dosis, puede ser claramente beneficioso en un grupo de pacientes y neutro o perjudicial en otro.

Esta distinción no es un matiz académico — tiene relevancia clínica directa para millones de personas que, a lo largo de los años, tomaron aspirina de forma preventiva basándose en consejos generales e imprecisos como "toma aspirina para el corazón", sin determinar nunca con claridad a cuál de estos dos grupos pertenecían realmente. Vale la pena señalar que el cambio en las recomendaciones refleja el balance beneficio-riesgo promedio en una población — la situación individual de un paciente, con factores de riesgo concretos, puede ser diferente, por lo que esta decisión siempre debe tomarse junto con un médico, y no a partir de una lectura independiente de los resultados de los ensayos.

Los datos de ASPREE y ARRIVE reflejan el balance beneficio-riesgo promedio en las poblaciones estudiadas — no significan que la aspirina preventiva carezca de sentido para absolutamente toda persona sana en cualquier circunstancia. Algunas guías de cardiología todavía permiten considerar la aspirina en dosis bajas en casos estrechamente definidos de riesgo cardiovascular documentado muy alto en personas sin un evento previo — pero esa decisión requiere una evaluación médica individual que tenga en cuenta el perfil de riesgo específico del paciente, incluido el riesgo de sangrado, en lugar de una recomendación general y universal.

Es poco frecuente que un cambio en una práctica clínica ampliamente aceptada durante décadas se apoye en datos tan consistentes: dos ensayos independientes (ASPREE y ARRIVE), en dos grupos de edad distintos, realizados por equipos de investigación diferentes, llegaron a la misma conclusión — la aspirina diaria en personas sanas sin un evento cardiovascular previo no aporta un beneficio cardíaco significativo, mientras que aumenta de forma constante el riesgo de sangrado. La señal adicional y seria sobre la mortalidad por todas las causas procedente de ASPREE — aunque necesita más investigación antes de quedar plenamente explicada — no hace sino reforzar la necesidad de una decisión individual, guiada por un médico, en lugar de un uso rutinario y autónomo "por si acaso".