Hohe Harnsäure ohne Gicht: Muss man sich sorgen machen?

In unseren Einträgen zur Harnsäure (Bluttest) und zur Gicht beschreiben wir den Mechanismus, bei dem überschüssige Harnsäure als Natriumurat in den Gelenken kristallisiert und damit die akute Entzündung auslöst, die für den typischen, sehr schmerzhaften Gichtanfall verantwortlich ist. Eine zentrale, oft überraschende Tatsache: Die meisten Menschen mit erhöhter Harnsäure erleben in ihrem ganzen Leben nie einen Gichtanfall. Die Kristallisation selbst und ihre klinische Manifestation als Anfall sind zwei unterschiedliche Dinge, abhängig von weiteren Faktoren — nicht nur vom Harnsäurespiegel allein.

Dieser Artikel konzentriert sich genau auf diese engere Situation — ein erhöhter Wert ohne jeden Anfall in der Vergangenheit — und setzt voraus, dass die Leserin oder der Leser bereits weiß, was Harnsäure ist und wie ein Gichtanfall abläuft, was wir ausführlicher in den oben genannten Einträgen behandeln.

Harnsäure entsteht als Abbauprodukt von Purinen — sowohl aus der Nahrung als auch aus dem natürlichen Zellumsatz des Körpers freigesetzten — in einer Reaktion, die durch das Enzym Xanthinoxidase katalysiert wird. Beim Menschen gibt es, anders als bei den meisten anderen Säugetieren, kein weiteres Enzym (Urikase), das Harnsäure zu besser löslichen Produkten abbaut, was teilweise erklärt, warum wir evolutionär anfälliger für ihre übermäßige Anhäufung im Blut sind. Überschuss, der nicht über die Nieren ausgeschieden wird, beginnt nach Überschreiten der Löslichkeitsgrenze, meist um 6,8 mg/dl, als Natriumurat zu kristallisieren.

Die Kristallisation in den Gelenken allein ist jedoch nicht gleichbedeutend mit einem Gichtanfall — es braucht einen zweiten Schritt: die Erkennung der Kristalle durch Immunzellen (Makrophagen) und die Aktivierung des NLRP3-Inflammasoms, das das proinflammatorische Zytokin Interleukin-1 beta freisetzt und damit den eigentlichen, schmerzhaften Entzündungsanfall auslöst. Ob und wann dieser zweite Schritt eintritt, hängt von individuellen Faktoren ab, die nicht vollständig verstanden sind — das erklärt, warum manche Menschen mit langjähriger, deutlich erhöhter Hyperurikämie nie einen Anfall erleben, während andere mit milder erhöhtem Spiegel relativ schnell einen bekommen.

Eine zweite, für diesen Artikel wichtigere Nuance betrifft die Frage, ob erhöhte Harnsäure selbst das kardiovaskuläre und renale Risiko erhöht, oder ob sie einfach ein Marker ist, der andere, dahinterliegende Stoffwechselprobleme widerspiegelt. Beobachtungsstudien zeigen durchgängig einen Zusammenhang zwischen asymptomatischer Hyperurikämie und erhöhtem Risiko für Hypertonie, chronische Nierenerkrankung und kardiovaskuläre Ereignisse, wobei der vorgeschlagene Mechanismus eine Dysfunktion des Gefäßendothels, oxidativen Stress und lokale, durch die Harnsäure selbst ausgelöste Entzündung umfasst.

Das Problem ist, dass Hyperurikämie stark mit anderen Risikofaktoren zusammen auftritt — Übergewicht, Insulinresistenz, übermäßigem Fruktose- und Alkoholkonsum, sowie einer bereits eingeschränkten Nierenfunktion selbst, die einerseits die Harnsäure erhöht (weil die Nieren sie schlechter ausscheiden) und andererseits selbst ein kardiovaskulärer Risikofaktor ist. Dieses Phänomen, als umgekehrte Kausalität oder Störfaktor bekannt, macht es schwer, eindeutig zu klären, ob die Harnsäure selbst die Ursache für das erhöhte Risiko ist, oder nur ein bequem zu messender Spiegel einer umfassenderen Stoffwechselstörung, die ohnehin unabhängig vom Harnsäurewert Aufmerksamkeit verdienen würde.

Jahrelang gab es die Hypothese, dass die medikamentöse Senkung der Harnsäure bei asymptomatischen Personen das Fortschreiten der Nierenerkrankung und kardiovaskuläre Ereignisse verhindern könnte. Die Ergebnisse der großen CARES-Studie, die Febuxostat bei Gichtpatienten mit erhöhtem kardiovaskulärem Risiko bewertete, sowie nachfolgende Metaanalysen, haben einen solchen Nutzen bei Menschen ohne Symptome nicht eindeutig bestätigt — was die meisten aktuellen Leitlinien dazu veranlasst hat, von einer vorbeugenden medikamentösen Behandlung allein aufgrund eines erhöhten Wertes ohne klinische Symptome abzuraten.

Ausnahmen, bei denen die Behandlung der asymptomatischen Hyperurikämie manchmal gerechtfertigt ist, umfassen sehr hohe Werte mit realem Risiko eines akuten Nierenschadens (zum Beispiel vor intensiver Chemotherapie, bei der der massive Zerfall von Tumorzellen enorme Mengen an Purinen freisetzt — das sogenannte Tumorlysesyndrom), wiederkehrende harnsäurebedingte Nierensteine, sowie individuell beurteilte Fälle einer begleitenden, fortschreitenden chronischen Nierenerkrankung, bei denen die Entscheidung ein Nephrologe nach Analyse des gesamten klinischen Bildes treffen sollte, nicht allein die Höhe des Wertes.

Diese Unterscheidung hat praktische Bedeutung: Statt sich ausschließlich auf die Frage 'Medikament ja oder nein' zu konzentrieren, lohnt es sich, breiter zu fragen — ergibt dieser Wert zusammen mit anderen Parametern (Körpergewicht, Lipidprofil, Glukose, Nierenfunktion) ein Bild eines metabolischen Syndroms, das ohnehin Aufmerksamkeit verdient, unabhängig von der Harnsäure selbst?

Erhöhte Harnsäure ohne Gichtanfall stellt ein in der Medizin eher seltenes Dilemma dar: Weder das vollständige Ignorieren des Ergebnisses noch die automatische Behandlung sind durch den aktuellen Wissensstand vollständig gerechtfertigt. Das ist eine Situation, die Nuance erfordert — das Ergebnis als Ausgangspunkt für ein breiteres Gespräch über Lebensstil und Stoffwechselfaktoren zu behandeln, statt als endgültige Diagnose, die eine sofortige medikamentöse Intervention erfordert.