Polipy macicy

Zrozum

Opis

Polip macicy (polip endometrialny) to lokalny, zwykle łagodny przerost gruczołów i podścieliska błony śluzowej macicy (endometrium), który tworzy uwypuklenie wpuklające się do jamy macicy — osadzone na szypule (polip uszypułowany) lub szerszej podstawie. W przeciwieństwie do mięśniaków macicy, które wywodzą się z mięśniówki gładkiej, i torbieli jajników, które powstają w obrębie samego jajnika, polip rozwija się wyłącznie z błony śluzowej wyścielającej jamę macicy — to trzecia, biologicznie odrębna kategoria zmian ginekologicznych, mimo że w rozmowie potocznej te trzy zjawiska bywają mylone jako 'coś znalezionego na USG w miednicy'.

Polipy endometrialne są zaskakująco częste — w zależności od badanej populacji i metody diagnostycznej rozpoznawane są u kilku do kilkunastu procent kobiet poddawanych USG lub histeroskopii z innego powodu, a częstość rozpoznania rośnie z wiekiem, osiągając szczyt w okresie okołomenopauzalnym. Znaczna część z nich pozostaje całkowicie bezobjawowa i bywa wykrywana przypadkowo podczas badania USG wykonywanego z innego powodu — np. kontroli ginekologicznej, diagnostyki niepłodności czy nadzoru nad inną zmianą w miednicy.

U kobiet, u których polip daje objawy, dominującym symptomem jest nieprawidłowe krwawienie maciczne — najczęściej nieregularne plamienia międzymiesiączkowe, obfitsze lub przedłużone krwawienia miesiączkowe, a u kobiet po menopauzie każde krwawienie z dróg rodnych, które z definicji jest już nieprawidłowe i wymaga diagnostyki. Polipy bywają też przypadkowym znaleziskiem podczas diagnostyki niepłodności, ponieważ nawet niewielkie zmiany wpuklające się do jamy macicy mogą zakłócać implantację zarodka.

Diagnostyka zaczyna się od ultrasonografii przezpochwowej, która u większości kobiet pozwala z dobrą czułością podejrzewać obecność polipa, zwłaszcza w drugiej fazie cyklu, gdy endometrium jest cieńsze i kontrast z polipem lepiej widoczny. Sonohisterografia (USG z podaniem soli fizjologicznej do jamy macicy) istotnie zwiększa dokładność rozpoznania, uwidoczniając kontur zmiany na tle rozciągniętej soli jamy macicy. Ostatecznym, złotym standardem diagnostyczno-terapeutycznym jest histeroskopia — zabieg, który pozwala jednocześnie bezpośrednio obejrzeć polip, pobrać go do badania histopatologicznego i w tej samej procedurze go usunąć, łącząc diagnostykę z leczeniem w jednym kroku.

Najważniejszym pytaniem klinicznym przy rozpoznaniu polipa nie jest 'czy to coś groźnego', tylko jakie jest realne ryzyko złośliwości tej konkretnej zmiany u tej konkretnej pacjentki — a to zależy przede wszystkim od statusu menopauzalnego. Duża metaanaliza Lee i współpracowników, obejmująca 17 badań i 10 572 kobiet poddanych polipektomii, wykazała neoplazję (złośliwą lub przednowotworową) w 5,4% polipów u kobiet po menopauzie wobec 1,7% u kobiet przed menopauzą — różnica ryzyka rzędu prawie 4-krotnego. Nieprawidłowe krwawienie było również umiarkowanie związane z wyższym ryzykiem złośliwości, choć efekty statusu menopauzalnego i krwawienia nie okazały się addytywne. Sama wielkość polipa, w danych zbiorczych tej metaanalizy, nie była jednoznacznie powiązana z ryzykiem złośliwości, choć część pojedynczych badań wskazuje na wyższe ryzyko przy zmianach powyżej 1,5 cm, zwłaszcza u kobiet po menopauzie.

Nie każdy polip wymaga natychmiastowego usunięcia. Badania nad naturalnym przebiegiem bezobjawowych polipów pokazują, że znaczna ich część ustępuje samoistnie w ciągu roku obserwacji, co jest ważnym argumentem za czujną obserwacją u wybranych, niskiego ryzyka pacjentek, a nie automatycznym kierowaniem każdej kobiety z przypadkowo znalezionym polipem na zabieg. Decyzja o usunięciu zależy od kombinacji czynników: obecności i nasilenia objawów (zwłaszcza nieprawidłowego krwawienia), statusu menopauzalnego, wielkości zmiany, planów prokreacyjnych oraz obecności dodatkowych czynników ryzyka, takich jak terapia tamoksyfenem czy długotrwała, niezrównoważona progestagenami ekspozycja na estrogeny.

Warto podkreślić rozróżnienie od dwóch innych, często mylonych zmian ginekologicznych opisanych w naszych wpisach o mięśniakach macicy i torbielach jajników: mięśniaki wywodzą się z mięśniówki gładkiej macicy, a nie z błony śluzowej, i mają zupełnie inny profil hormonalny oraz objawowy (głównie ucisk i obfite krwawienia związane z wielkością guza, nie plamienia międzymiesiączkowe); torbiele jajników powstają w obrębie samego jajnika, niezależnie od jamy macicy, i wiążą się z innym spektrum ryzyka (w tym ostrym, jak skręt jajnika). Polipy, mięśniaki i torbiele jajników to trzy odrębne jednostki, które mogą współistnieć u tej samej kobiety, ale wymagają odrębnej oceny i odrębnego podejścia terapeutycznego.