Ból owulacyjny (mittelschmerz): przyczyny, czas trwania i kiedy to coś innego

Ważne jest rozróżnienie między źródłem a siłą dowodu. Liczba 'ponad 40%' pochodzi z przeglądu klinicznego, a nie z dużego badania populacyjnego z jednolitą definicją, więc jest przybliżeniem. Podobnie opis mechanizmu to najlepsze dostępne wyjaśnienie fizjologiczne, ale nie jest ostatecznie udowodniony w badaniach, które mierzyłyby jednocześnie hormony, skurcze i ból. Dlatego w tym artykule traktujemy te informacje jako dobrze ugruntowane klinicznie, lecz o niskiej sile dowodów w sensie badań naukowych.

W cyklu płodnym pod wpływem rosnącego estradiolu przysadka wyrzuca gwałtownie lutropinę (LH), co wyzwala dojrzewanie komórki jajowej i pęknięcie pęcherzyka Graafa, czyli owulację. Według przeglądu StatPearls ból zbiega się ze szczytem LH, przed pęknięciem pęcherzyka. Zwiększona kurczliwość mięśniówki gładkiej w ścianie jajnika wokół pęcherzyka, zależna od prostaglandyn, jest wskazywana jako prawdopodobna przyczyna. Jednocześnie autorzy zaznaczają, że samo rozciąganie ściany pęcherzyka przez płyn jest mało prawdopodobnym wyjaśnieniem.

W literaturze pojawiają się też hipotezy dodatkowe: podrażnienie otrzewnej niewielką ilością płynu lub krwi uwalnianych przy pęknięciu pęcherzyka oraz skurcze jajowodu. Są to propozycje mechanistyczne, a nie ustalone fakty. Z praktycznego punktu widzenia ważne jest to, że ból pojawia się po stronie jajnika, w którym dojrzewa dominujący pęcherzyk, i często zmienia stronę z cyklu na cykl, ale nie zawsze: u niektórych kobiet owulacja zdarza się wielokrotnie po tej samej stronie.

Typowo ból owulacyjny trwa od kilku minut do kilku godzin, rzadziej do jednej–dwóch dób. Jeśli ból jest silny, utrzymuje się dłużej niż 2–3 dni albo narasta z godziny na godzinę, nie jest to typowy obraz i warto szukać innej przyczyny. Ból owulacyjny nie powinien też powtarzać się w niezmiennej postaci przez całą fazę lutealną ani poprzedzać miesiączki o tydzień: takie wzorce częściej wskazują na inne mechanizmy, np. endometriozę, torbiel czynnościową lub zespół napięcia przedmiesiączkowego.

Ból w połowie cyklu nie zawsze jest owulacyjny. Przegląd z 2023 roku dotyczący oceny ostrego bólu miednicy u kobiet wymienia jako pilne przyczyny ginekologiczne ciążę pozamaciczną, pęknięcie torbieli jajnika, skręt przydatków i zapalenie narządów miednicy mniejszej, a jako pilne przyczyny niegynekologiczne zapalenie wyrostka robaczkowego i odmiedniczkowe zapalenie nerek. Mniej pilne, ale częste, to zakażenia przenoszone drogą płciową, zespół bólowy mięśni dna miednicy, bolesne miesiączkowanie i naciągnięcie mięśni.

Wytyczne obrazowania ACR w ostrym bólu miednicy u kobiet w wieku rozrodczym zalecają jako badanie początkowe połączenie USG przezbrzusznego i przezpochwowego z dopplerem, a tomografię komputerową brzucha i miednicy rozważa się, gdy podejrzewa się przyczynę niegynekologiczną przy ujemnym beta-hCG. Dla czytelniczki praktyczny wniosek jest prosty: nietypowy ból w połowie cyklu nie jest powodem do samodzielnego zgadywania, tylko do rozmowy z lekarzem i, zwykle, do USG.

Po owulacji z pękniętego pęcherzyka powstaje ciałko żółte. Czasem w jego wnętrzu dochodzi do krwawienia, tworzy się torbiel krwotoczna, a jej pęknięcie może spowodować krwotok do jamy otrzewnej (hemoperitoneum). Przegląd z 2020 roku opisuje, że objawy wynikają głównie z podrażnienia otrzewnej krwią, różnicowanie jest szerokie, a standardowe postępowanie nie jest ustalone. Krwawienie z ciałka żółtego bywa samoograniczające się, dlatego u stabilnych pacjentek stosuje się wyczekiwanie z leczeniem wspomagającym (leki przeciwbólowe, nawadnianie, w razie potrzeby transfuzja), a leczenie operacyjne (laparoskopowe) stosuje się, gdy jest konieczne.

W tym kontekście jedna z opisanych ciekawostek: w opisie przypadku 27-letniej kobiety z chorobą von Willebranda typu 1, z dwuletnim wywiadem silnego bólu owulacyjnego z powodu nawracających torbieli krwotocznych, śródcykliczny kwas traneksamowy wyraźnie zmniejszył dolegliwości. Opis pojedynczego przypadku nie jest podstawą do stosowania tego leku w typowym bólu owulacyjnym, ale pokazuje, że silny, nawracający ból owulacyjny u kobiety z obfitymi miesiączkami lub skłonnością do krwawień zasługuje na badanie w kierunku skazy krwotocznej.

Szczerze: dowodów jest mało. Nie znaleźliśmy randomizowanych badań porównujących metody łagodzenia bólu owulacyjnego, a wskazówki praktyczne opierają się na doświadczeniu klinicznym i na ekstrapolacji z leczenia innych bólów miednicy. Dla większości kobiet ból jest krótki i łagodny, więc leczenie nie jest potrzebne albo wystarcza ciepło na dolną część brzucha, odpoczynek i krótkotrwałe, doraźne użycie dostępnego bez recepty leku przeciwbólowego, zgodnie z ulotką i bez przeciwwskazań (zwłaszcza chorób żołądka, nerek, ciąży i leczenia przeciwzakrzepowego).

Warto zaznaczyć, że antykoncepcja hormonalna jest stosowana w profilaktyce krwotocznych torbieli ciałka żółtego u kobiet ze skazami krwotocznymi i w leczeniu przeciwzakrzepowym, jak podaje wspomniany przegląd, ale nie jest to leczenie rutynowe zwykłego bólu owulacyjnego. Jeśli ból owulacyjny jest sygnałem, że chce się planować ciążę, jego obecność nie zastępuje innych metod oceny owulacji.

Podczas wizyty lekarz zwykle zapyta o wywiad, wykona badanie brzucha i ginekologiczne, zleci test ciążowy (jeśli możliwa jest ciąża) oraz ewentualnie USG przezpochwowe. Jeśli ból jest typowy dla mittelschmerz, USG bywa prawidłowe lub widać dojrzały pęcherzyk albo niewielką ilość płynu w zatoce Douglasa, co samo w sobie nie jest nieprawidłowe i nie wymaga leczenia.

Ból owulacyjny jest zwykle niegroźnym przypomnieniem, że cykl działa, ale jego łagodna natura nie powinna usypiać czujności. Zalecamy traktować go jako rozpoznanie przez wykluczenie: typowy, krótki, jednostronny ból w połowie cyklu bez objawów alarmowych zwykle można obserwować i łagodzić prostymi metodami, a każdy ból silny, nietypowy lub z opóźnioną miesiączką wymaga szybkiej oceny, w pierwszej kolejności testu ciążowego. Szczerze mówiąc, wiedza naukowa o mittelschmerz jest skromna, dlatego rozsądniej opierać decyzje na ogólnych zasadach oceny bólu miednicy niż na zapewnieniach, że 'to na pewno owulacja'.