Skąpe miesiączki (hypomenorrhea): przyczyny i czy trzeba się martwić

Hypomenorrhea oznacza zmniejszoną ilość krwi miesiączkowej, ale w odróżnieniu od obfitych miesiączek (gdzie wskazuje się wpływ na jakość życia, a w badaniach próg około 80 ml) nie znaleźliśmy ustandaryzowanej liczbowej definicji skąpej miesiączki, którą przyjmowałyby wszystkie wytyczne. W praktyce lekarze pytają o zmianę: czy ilość krwi i czas trwania są wyraźnie mniejsze niż wcześniej, czy cykl jest nadal regularny i czy zmiana ma związek z lekami, zabiegiem, stresem lub zmianą masy ciała. To znacząca różnica: u jednej kobiety miesiączka trwająca dwa dni jest od lat normą, u innej taka sama jest nowością.

Dodatkowo ilość utraconej krwi jest trudna do oceny. Przegląd systematyczny 71 badań nad metodami pomiaru utraty krwi miesiączkowej wykazał, że każda metoda ma ograniczenia, a najlepszą równowagę między łatwością użycia a trafnością dają metody obrazkowe, takie jak skala PBAC; czułość i swoistość PBAC w rozpoznawaniu obfitych miesiączek mieściły się w szerokich przedziałach (58-99% i 7,5-89%). Choć przegląd dotyczył głównie rozpoznawania obfitych krwawień, jego wniosek jest istotny także tutaj: subiektywna ocena ilości krwi jest niedokładna, dlatego przy podejrzeniu skąpych miesiączek ważniejsze są dziennik cyklu i zmiana w stosunku do własnego wzorca niż pojedyncza liczba.

Kolejność w tabeli nie odzwierciedla częstości. Wiele kobiet ma więcej niż jedną przyczynę, np. antykoncepcję i stres. Warto też wiedzieć, że skąpa miesiączka bywa zjawiskiem fizjologicznym u nastolatek w pierwszych latach po pierwszej miesiączce, gdy cykle nie są jeszcze stabilne.

Wniosek praktyczny: u kobiet stosujących metody oparte na progestagenie skąpe, a nawet zanikające miesiączki są częstym i spodziewanym efektem, a nie objawem choroby. Zbliżone działanie ma wkładka z lewonorgestrelem, którą stosuje się jako leczenie obfitych miesiączek: w przeglądzie Cochrane (sieciowa metaanaliza) zmniejszała utratę krwi średnio o 105,7 ml na cykl w porównaniu z placebo (niska pewność dowodów). Zamierzone zmniejszenie krwawienia nie szkodzi, ale warto wiedzieć, że przy stosowaniu takich metod kobieta może nie mieć miesiączek mimo owulacji lub odwrotnie, więc ocena ciąży przy opóźnieniu pozostaje potrzebna.

Wytyczne dotyczą całkowitego braku miesiączki, ale w praktyce klinicznej skąpe i rzadkie miesiączki u kobiety, która ostatnio schudła, zaczęła ćwiczyć znacznie więcej, ogranicza jedzenie albo przeżywa silny stres, bywają uważane za możliwy wczesny sygnał zaburzeń owulacji. Jest to obserwacja kliniczna, a nie ustalony wniosek z badań, więc warto ją traktować ostrożnie. Skąpe miesiączki w tym kontekście zasługują na rozmowę z lekarzem, zwłaszcza gdy towarzyszą im zmęczenie, zimne dłonie, spadek libido, złamania zmęczeniowe lub niepokój o jedzenie i wagę. Szczegóły dotyczące braku miesiączki opisuje nasz artykuł o wtórnym braku miesiączki.

Podobny zestaw rozważa się przy utrzymującej się zmianie cyklu, choć dla skąpych miesiączek nie ma osobnego, zwalidowanego algorytmu. Zespół policystycznych jajników często daje nieregularne i rzadkie miesiączki, niekiedy skąpe, z cechami hiperandrogenizmu; o diagnostyce piszemy w haśle o PCOS. Zarówno niedoczynność, jak i nadczynność tarczycy zaburzają owulację i mogą zmieniać ilość krwi, dlatego oznacza się TSH (patrz hasło o TSH i hormonach tarczycy). Nadmiar prolaktyny hamuje owulację i może powodować nieregularne lub skąpe cykle, a często także mlekotok (patrz hasło o badaniu prolaktyny).

Zrosty w jamie macicy (zespół Ashermana) mogą powstać po łyżeczkowaniu, zabiegach operacyjnych macicy lub zakażeniach i zmniejszać powierzchnię endometrium, z której pochodzi krew miesiączkowa. Typowo wiążą się ze skąpą lub zanikającą miesiączką po zabiegu, przy prawidłowych hormonach. Wskazówką jest związek czasowy: miesiączki były prawidłowe do czasu zabiegu, a potem stały się wyraźnie słabsze lub zniknęły. Podkreślmy, że większość zrostów po poronieniu jest łagodna i nie zawsze daje objawy, więc nie każde skąpe krwawienie po zabiegu oznacza zespół Ashermana.

Skąpe plamienie w terminie spodziewanej miesiączki bywa mylone z miesiączką, a w rzeczywistości może być objawem wczesnej ciąży, jej zagrożenia lub ciąży pozamacicznej. Dlatego przy każdej zmianie charakteru miesiączki, zwłaszcza po stosunku bez zabezpieczenia lub z towarzyszącym bólem, nudnościami czy tkliwością piersi, pierwszym krokiem jest test ciążowy. Pamiętajmy, że także u kobiet stosujących antykoncepcję żadna metoda nie daje stuprocentowej pewności.

W perimenopauzie, czyli w latach poprzedzających menopauzę, owulacje stają się nieregularne, poziom estradiolu zmienia się, a cykle bywają krótsze, dłuższe, skąpe lub obfite. Zmiana ilości krwi sama w sobie nie świadczy o chorobie, ale w tym wieku większe znaczenie mają krwawienia nieregularne, obfite lub po stosunku, co opisujemy w artykule o plamieniach między miesiączkami. Różnice między perimenopauzą a menopauzą wyjaśnia nasz osobny artykuł.

Co do płodności: sama skąpa miesiączka nie dowodzi niepłodności, ale jeśli przyczyną jest brak owulacji (PCOS, zaburzenia tarczycy, prolaktyna, niedobór energii) lub zrosty, problem z zajściem w ciążę jest możliwy. Jeśli planujesz ciążę i masz skąpe lub rzadkie miesiączki, zbadaj się wcześniej, nie czekaj na wiele miesięcy bezskutecznych starań.

Zakres dobiera się do wywiadu: u młodej kobiety stosującej wkładkę hormonalną, z regularnymi skąpymi miesiączkami, zwykle nie potrzeba żadnych badań. Przy zmianie po zabiegu w macicy główną rolę odgrywa obrazowanie i histeroskopia, a nie badania hormonalne. Zalecenia dla braku miesiączki (patrz przegląd Klein i wsp.) są tu punktem odniesienia, ale nie ma osobnych, zwalidowanych wytycznych dla hypomenorrhea.

Skąpa miesiączka jest zwykle informacją, a nie diagnozą. Zalecamy zacząć od pytania, co się zmieniło: antykoncepcja, zabieg, stres, masa ciała, wysiłek lub wiek. Jeśli odpowiedź jest oczywista i niegroźna (np. wkładka hormonalna), obserwacja wystarczy. Jeśli zmiana pojawiła się nagle, utrzymuje się dłużej niż trzy miesiące, następuje po zabiegu w macicy albo towarzyszą jej inne objawy, warto wykonać test ciążowy, TSH i prolaktynę i skonsultować się z ginekologiem. Przyznajemy, że wiedza naukowa o skąpych miesiączkach jest ograniczona, dlatego opieramy się na ostrożności i na obserwacji, a nie na obietnicach.