Le fluor dans l'eau — est-ce sans danger ? Ce qu'a changé le rapport NTP de 2024

La fluoration de l'eau potable — l'ajustement délibéré du taux de fluor dans les réseaux d'eau publics à un niveau jugé optimal pour la prévention des caries, typiquement 0,7 mg/l aux États-Unis — est pratiquée depuis les années 1940 et reconnue par les Centers for Disease Control and Prevention comme l'une des dix plus grandes réussites de santé publique du XXe siècle, au même rang que la vaccination ou le contrôle des maladies infectieuses. Des décennies de données épidémiologiques montrent une réduction réelle et mesurable du taux de caries dans les populations utilisant de l'eau fluorée par rapport aux populations sans cette intervention.

En août 2024, la situation s'est compliquée. Le National Toxicology Program (NTP) américain, une agence gouvernementale connue pour ses examens toxicologiques rigoureux menés sur plusieurs années, a publié une monographie très attendue (NTP Monograph 08) sur le fluor et le neurodéveloppement, qui, avec une confiance modérée, relie des niveaux d'exposition au fluor plus élevés à un QI plus bas chez les enfants. Un mois plus tard, un tribunal fédéral de Californie a ordonné à l'Agence américaine de protection de l'environnement (EPA) d'entamer une procédure réglementaire sur la fluoration de l'eau en vertu de la loi TSCA. Ces deux événements sont réels et avérés — la question que cet article tente de résoudre honnêtement est ce qu'ils signifient réellement, et ce qu'ils ne signifient pas, pour le niveau standard de fluoration de l'eau.

Le fluor protège les dents des caries par deux mécanismes complémentaires. Le premier, aujourd'hui considéré comme dominant, est l'action locale (topique) — le fluor présent dans la salive et le liquide de la plaque dentaire favorise la reminéralisation des lésions précoces et microscopiques de l'émail en s'incorporant dans la structure de l'hydroxyapatite et en formant une fluorapatite plus résistante aux acides, tout en rendant plus difficile pour les bactéries cariogènes la production d'acides déminéralisants. C'est ce mécanisme qui explique l'efficacité des dentifrices fluorés, des bains de bouche et des vernis fluorés — l'action se produit directement à la surface de la dent, que le fluor provienne de l'eau, du dentifrice ou d'une autre source.

Le second mécanisme, historiquement considéré comme la principale raison d'introduire la fluoration de l'eau, est l'action systémique — le fluor ingéré (par exemple dans l'eau potable) pendant le développement dentaire chez les enfants s'incorpore dans la structure de l'émail avant même l'éruption de la dent, la rendant intrinsèquement plus résistante aux acides dès le départ. Des recherches plus récentes suggèrent que la contribution relative de ce mécanisme systémique au bénéfice global de la fluoration de l'eau est plus faible qu'on ne le pensait auparavant, par rapport au mécanisme topique — ce qui importe pour évaluer si les mêmes bénéfices dentaires pourraient être obtenus avec une exposition systémique totale plus faible, principalement via le dentifrice fluoré plutôt que par l'ingestion de fluor dans l'eau.

La décision de fluorer l'eau potable aux États-Unis dans les années 1940 et 1950 s'appuyait sur l'observation de différences naturelles de taux de caries entre villes présentant des niveaux naturels différents de fluor dans les eaux souterraines, suivie d'études contrôlées comparant les villes avant et après l'introduction de la fluoration. Ces premières études ont montré des réductions de caries de l'ordre de plusieurs dizaines de pour cent, ce qui, combiné au faible coût de l'intervention et à sa portée populationnelle (atteignant tous les usagers du réseau d'eau, indépendamment de l'accès aux soins dentaires), a fait de la fluoration de l'eau l'une des interventions de santé publique les plus rentables du XXe siècle.

Des revues systématiques plus récentes, tenant compte du fait que le fluor est aujourd'hui largement disponible via le dentifrice (ce qui n'était pas courant dans les années 1940), montrent un bénéfice supplémentaire plus faible, mais toujours réel, de la fluoration de l'eau seule, par rapport à une population ayant déjà accès au dentifrice fluoré — de l'ordre de quelques pour cent à deux chiffres, et non de plusieurs dizaines de pour cent de réduction des caries. C'est une précision importante : le bénéfice de la fluoration de l'eau n'a pas disparu, mais son ampleur relative est plus faible dans un monde où le dentifrice fluoré est la norme qu'à l'époque de l'introduction de la fluoration.

Une reanalyse indépendante, pas encore évaluée par les pairs (préimpression), de cette méta-analyse par d'autres chercheurs a soulevé d'autres objections méthodologiques et statistiques à l'égard du travail original. Il s'agit d'une partie normale et saine du processus de vérification scientifique — un résultat controversé sur un sujet de santé publique important devrait faire l'objet de ce type d'examen critique, et l'existence d'un désaccord méthodologique dans la littérature ne signifie pas que le rapport NTP ou la méta-analyse sont sans valeur, seulement que les conclusions à ce stade méritent une incertitude appropriée, plutôt qu'un verdict final dans un sens ou dans l'autre.

En septembre 2024, le juge Edward Chen du tribunal fédéral de district pour le district nord de Californie (Food & Water Watch et autres contre EPA) a statué, après deux procès distincts, que la fluoration de l'eau à 0,7 mg/l présente un risque déraisonnable de réduction du QI chez les enfants au sens du Toxic Substances Control Act (TSCA), et a ordonné à l'EPA d'entamer une procédure réglementaire formelle sur cette pratique. C'était une décision qui a fait jurisprudence — la première fois qu'un tribunal ordonnait à l'EPA d'entamer une telle procédure réglementaire en réponse à une pétition citoyenne préalablement rejetée en vertu de cette loi. Le tribunal n'a cependant pas précisé quelles mesures concrètes l'EPA devait prendre (interdiction, abaissement du niveau ou autres mesures) — cela a été laissé à l'appréciation de l'agence elle-même.

L'affaire ne s'est toutefois pas arrêtée à ce jugement. En mai 2026, la Cour d'appel du neuvième circuit a annulé la décision du tribunal de district, sans toutefois statuer sur le fond, à savoir si le fluor dans l'eau potable à 0,7 mg/l présente un risque déraisonnable pour la santé — la cour d'appel s'est concentrée sur des questions procédurales plus étroites concernant l'étendue des preuves pouvant être prises en compte dans ce type de procédure en vertu du TSCA, sans rendre de verdict final sur la question du risque sanitaire elle-même. En d'autres termes, la question juridique de savoir si l'EPA doit réglementer la fluoration de l'eau reste ouverte et en cours, et n'est pas définitivement tranchée dans un sens ou dans l'autre.

Tout aussi erronée est la simplification inverse — prétendre que le rapport NTP de 2024 et la décision de justice n'ont aucune importance et que le sujet de la fluoration de l'eau est totalement clos sans nouvelle question. Le rapport provient d'une agence gouvernementale de toxicologie à la réputation méthodologique établie, et la question des effets d'une exposition au fluor à des niveaux plus élevés — y compris chez les personnes buvant une eau naturellement riche en fluor dans certaines régions du monde — est un sujet de santé publique réel qui mérite des recherches supplémentaires.

Ce sujet ne peut pas être honnêtement résumé en une phrase du type « le fluor est sûr » ou « le fluor est dangereux » — et tenter de le faire dans un sens ou dans l'autre reviendrait à aplatir un tableau scientifique réellement nuancé de 2024 et 2025. Des décennies de données sur les bénéfices dentaires sont réelles. Le rapport NTP sur le lien entre des niveaux d'exposition plus élevés et un QI plus bas chez les enfants est également réel, méthodologiquement solide et publié par une agence crédible — mais il concerne des niveaux d'exposition nettement supérieurs à la fluoration standard de l'eau, pas cette pratique elle-même.

Pour la plupart des lecteurs en Pologne, ce débat a surtout une valeur informative, puisque le système national de prévention à base de fluor ne repose pas sur la fluoration de l'eau. Pour les personnes vivant dans des régions où les eaux souterraines contiennent naturellement beaucoup de fluor (ce qui existe dans certaines parties du monde, y compris régionalement dans certains pays), vérifier le niveau réel de fluor dans l'eau locale est une démarche raisonnable et concrète — bien plus utile que des inquiétudes générales fondées uniquement sur des titres de presse.