Effets secondaires du TRT – de quoi faut-il vraiment s'inquiéter ?

Presque tous ceux qui ont un jour tapé « effets secondaires TRT » dans un moteur de recherche sont tombés sur le même mélange : des fils de forum remplis d'histoires d'infarctus, de cancers et de « fertilité détruite pour toujours », entrecoupés de descriptions calmes et techniques tirées de notices. Le problème, c'est que ces deux sources s'accordent rarement, et qu'il est difficile pour un profane d'évaluer lesquels des dangers évoqués sont réels et fréquents, et lesquels sont des cas isolés très médiatisés ou des mythes déjà réfutés depuis des décennies. Résultat, de nombreux hommes s'inquiètent des mauvaises choses — ils craignent un scénario qui, statistiquement, ne les concerne presque jamais, et minimisent quelque chose de bien plus probable, simplement parce que cela sonne de façon moins dramatique.

Cet article a un objectif différent de notre article technique sur le suivi du traitement. Plutôt que d'énumérer tous les effets indésirables possibles dans un seul paragraphe plat, nous les avons classés selon leur importance réelle pour votre décision et votre vie quotidienne sous TRT. Nous les avons répartis en trois niveaux : les choses fréquentes, qui vous toucheront presque certainement sous une forme ou une autre, mais qu'on parvient généralement à gérer ; les choses plus rares, mais suffisamment sérieuses pour mériter une réelle vigilance et des bilans réguliers ; et les mythes, qui font bien plus peur sur internet que ne le justifient les preuves actuelles.

Commençons par ce qui est statistiquement le plus probable. Ce ne sont pas des complications dramatiques dignes d'articles sensationnalistes — ce sont des effets secondaires quotidiens et bien connus, qui constituent en pratique clinique le motif le plus fréquent de consultations de contrôle et de modification de dose. Aucun n'est en principe dangereux pour la vie, mais chacun mérite que vous sachiez à quoi vous attendre, avant de le voir sur votre propre résultat d'analyse ou dans votre propre miroir.

L'effet le plus souvent surveillé et le mieux documenté est l'érythrocytose — une augmentation excessive du nombre de globules rouges et de l'hématocrite. La testostérone stimule la production d'érythropoïétine dans les reins et améliore l'utilisation du fer, donc le sang s'épaissit littéralement. Selon la forme d'administration et la population étudiée, la fréquence d'un hématocrite élevé (au-delà de 50 %) va de quelques pour cent à plus de 60 % des patients — avec une nette prépondérance du côté des injections intramusculaires, qui provoquent des fluctuations de concentration hormonale plus importantes que les gels ou les patchs. Ce n'est ni rare ni exceptionnel — c'est la cause la plus fréquente pour laquelle le médecin modifie la dose ou la fréquence des injections lors de la première année de traitement.

Le deuxième effet fréquent est bien moins grave, mais peut être le plus irritant au quotidien : une peau plus grasse et de l'acné, en particulier sur le dos et le torse. C'est un effet de la stimulation des glandes sébacées par les androgènes — un mécanisme bien connu de la puberté, sauf qu'il est ici déclenché pharmacologiquement chez un homme adulte. Le troisième — une rétention hydrique légère et de petits œdèmes, particulièrement visibles au début du traitement ou après une augmentation de dose, disparaissant généralement d'eux-mêmes en quelques semaines, à mesure que l'organisme s'adapte au nouveau niveau hormonal stable.

Le quatrième point de ce niveau concerne les testicules et la fertilité — et c'est le seul sujet de ce groupe qui soit psychologiquement plus difficile que médicalement dangereux. La testostérone administrée de l'extérieur freine la sécrétion de LH et de FSH par l'hypophyse par rétroaction négative, ce qui limite la production propre de l'hormone par les testicules et, par conséquent, la production de spermatozoïdes, l'effet visible étant une diminution notable du volume testiculaire. Ce phénomène concerne la grande majorité des hommes sous TRT sans traitement complémentaire de soutien de la fertilité, et est en pratique la règle plutôt que l'exception. La bonne nouvelle — pourquoi ce phénomène a atterri au niveau « fréquent, mais gérable » plutôt que sur la liste des menaces sérieuses — nous l'expliquons plus en détail dans la section sur les mythes ci-dessous, car c'est précisément ici qu'internet a tendance à exagérer dans l'autre sens.

Ce niveau regroupe des menaces qui concernent statistiquement une minorité de patients, mais qui, contrairement à l'acné ou aux œdèmes — si elles surviennent — ont des conséquences réelles et sérieuses pour la santé. C'est ici, et non dans le mythe du cancer de la prostate, que se cache l'essentiel de l'inquiétude justifiée concernant la sécurité du TRT.

Pendant des décennies, la plus grande question sans bonne réponse était de savoir si le TRT augmentait le risque d'infarctus, d'AVC ou de décès cardiovasculaire. En 2023, cette question a enfin trouvé une réponse grâce à une grande étude randomisée bien conçue — TRAVERSE, qui a inclus plus de 5200 hommes âgés de 45 à 80 ans présentant un hypogonadisme et une maladie cardiovasculaire existante ou un risque élevé de celle-ci. Le résultat était rassurant : le critère composite incluant infarctus, AVC et décès cardiovasculaire est survenu chez 7 % des participants sous testostérone contre 7,3 % sous placebo — une différence non significative statistiquement. Pour la grande majorité des hommes éligibles au traitement, c'est l'une des nouvelles les plus rassurantes de l'histoire de ce sujet.

La deuxième menace réelle de ce niveau est moins connue et facile à négliger intuitivement : l'aggravation de l'apnée obstructive du sommeil. La testostérone peut influencer le tonus des muscles des voies aériennes supérieures et modifier le schéma respiratoire pendant le sommeil, et chez certains hommes — en particulier ceux présentant déjà une apnée du sommeil diagnostiquée et non traitée — le traitement dégrade réellement la qualité et la sécurité du sommeil, en accentuant les épisodes de respiration superficielle ou d'arrêt respiratoire. C'est pourquoi une apnée du sommeil sévère et non traitée est parfois considérée comme une contre-indication au début du TRT, tant qu'elle n'a pas été correctement diagnostiquée et prise en charge, par exemple par un appareil CPAP.

Et voici maintenant la raison pour laquelle de nombreux lecteurs ont ouvert cet article — car ce sont précisément ces deux sujets qui dissuadent le plus souvent les hommes de discuter du TRT avec un médecin, alors que les preuves actuelles obligent à nettement les revoir.

Il vaut la peine de développer ce second mythe, car « généralement réversible » n'est pas la même chose que « garanti et rapide » — l'honnêteté exige ces deux réserves à la fois. Une analyse groupée des données issues des recherches sur la contraception hormonale masculine (le mécanisme de suppression de la spermatogenèse y est pratiquement identique à celui du TRT) a montré que, chez la plupart des hommes, le nombre de spermatozoïdes revient à des valeurs supérieures à 20 millions par millilitre dans les 6 mois suivant l'arrêt de la testostérone, que pour une autre partie cela prend 12 à 24 mois, et que chez un faible pourcentage, le retour est incomplet ou très lent — en particulier chez les hommes plus âgés et ceux ayant utilisé le traitement le plus longtemps.

La conclusion pratique est donc plus nuancée que les deux versions extrêmes qui circulent en ligne : « le TRT n'affectera certainement pas la fertilité » est faux, mais « le TRT détruit la fertilité pour toujours » est également exagéré. Si vous envisagez une paternité dans les années à venir, ce n'est pas une raison d'exclure d'emblée le traitement, mais c'est absolument une raison suffisante pour discuter avec votre médecin de stratégies de protection de la fertilité (par exemple l'hCG pendant le traitement) ou envisager la conservation de sperme avant de commencer — plutôt que de découvrir ce problème après coup.

Le tableau ci-dessous rassemble en un seul endroit les effets décrits plus haut, pour qu'il soit facile d'y revenir plus tard — sans avoir à faire défiler tout l'article depuis le début.

Si vous ne deviez retenir qu'une chose de cet article, que ce soit un ordre de priorités, pas une liste de peurs. L'érythrocytose, l'acné, la rétention hydrique et l'effet sur la fertilité sont des choses qui, sous une forme ou une autre, toucheront la plupart des patients sous TRT — et ce sont elles, et non l'infarctus ou le cancer de la prostate, qui devraient être le premier sujet de discussion avec votre médecin sur ce à quoi vous attendre et comment le suivre au quotidien. La fibrillation auriculaire et l'aggravation de l'apnée du sommeil sont plus rares, mais suffisamment sérieuses pour mériter une question distincte et explicite lors de la qualification au traitement, surtout si vous avez des antécédents de l'un de ces problèmes. Et la peur classique du cancer de la prostate et de « l'infertilité permanente » — bien que compréhensible, car répétée comme une certitude pendant des décennies — mérite aujourd'hui, à la lumière des preuves, un net apaisement, sans pour autant rejeter le besoin même de suivi.