Vitaminas del grupo B (ácido fólico, B6, B12) y las cataratas — qué mostró un gran estudio en mujeres

La catarata (del latín cataracta) es una opacificación progresiva del cristalino del ojo —la estructura responsable de enfocar la luz sobre la retina. Con el envejecimiento, las proteínas que forman el cristalino pierden gradualmente su transparencia, lo que se manifiesta como una visión borrosa, como neblinosa, peor visión al anochecer, mayor sensibilidad al deslumbramiento y un desvanecimiento progresivo de los colores. Es una de las causas más frecuentes de deterioro visual relacionado con la edad —en la población mayor de 65 años afecta a una gran parte de las personas en mayor o menor grado.

La buena noticia es que hoy en día las cataratas tienen un tratamiento muy eficaz: la extirpación quirúrgica del cristalino opacificado y su sustitución por un cristalino artificial intraocular. Es uno de los procedimientos más realizados y más seguros de toda la medicina, con una tasa de éxito muy alta para restaurar la agudeza visual. Por lo tanto, la catarata no es una enfermedad de la que haya que protegerse a toda costa para evitar una ceguera irreversible —es más bien una condición que, con una intervención quirúrgica en el momento adecuado, se puede tratar eficazmente.

A pesar de ello, desde hace años se buscan formas de ralentizar o retrasar el desarrollo de las cataratas mediante métodos no quirúrgicos, incluida la suplementación. El ácido fólico, la vitamina B6 y la vitamina B12 entraron en la lista de candidatos por dos razones. En primer lugar, en el cristalino del ojo, al igual que en otros tejidos, los procesos oxidativos se consideran uno de los mecanismos que aceleran su opacificación, y las vitaminas del grupo B participan indirectamente en procesos metabólicos relacionados con la protección de las células frente al estrés oxidativo. En segundo lugar, estas tres vitaminas juntas reducen el nivel de homocisteína en sangre, y una homocisteína elevada se ha asociado en estudios observacionales, entre otras cosas, con un peor estado de los vasos sanguíneos que irrigan los tejidos del ojo. Sin embargo, estas eran hipótesis basadas en un mecanismo y en datos observacionales —no en pruebas sólidas procedentes de ensayos de intervención, algo que conviene tener presente antes de pasar a los resultados.

La respuesta a si esta hipótesis se confirma en la práctica la aportó un estudio del equipo de William G. Christen, publicado en la revista Ophthalmic Epidemiology en 2016. Se trataba de un estudio secundario, realizado dentro de un proyecto de investigación más amplio y bien conocido (Women's Antioxidant and Folic Acid Cardiovascular Study) que incluía a mujeres con enfermedad cardiovascular o con múltiples factores de riesgo de esta enfermedad —una población en la que la reducción de la homocisteína se estaba probando originalmente por sus posibles beneficios cardiológicos, siendo la evaluación del efecto sobre las cataratas un objetivo adicional, planificado de antemano.

Vale la pena detenerse un momento en lo que significan exactamente estos dos resultados, ya que difieren no solo en las cifras, sino también en su peso probatorio. El resultado primario (la incidencia de cataratas en sí) era la pregunta principal, planificada de antemano en el estudio —y la respuesta a esta pregunta es inequívoca: no, estas vitaminas no redujeron el riesgo de desarrollar cataratas. El resultado secundario (la necesidad de cirugía) era un criterio de valoración adicional, pero fue precisamente este el que resultó sorprendente —y en un sentido desfavorable.

¿Por qué la suplementación aumentaría el riesgo de necesitar cirugía si no aumentó significativamente la incidencia de cataratas en sí? Los autores del estudio no ofrecieron un mecanismo definitivo —se trata de una observación empírica, no de una relación causa-efecto completamente explicada. Las explicaciones posibles incluyen que, en las mujeres que tomaban las vitaminas, las cataratas podrían haber progresado más rápido hacia una etapa que requiriera intervención quirúrgica, aunque la frecuencia global del diagnóstico de cataratas en general no difiriera significativamente entre los grupos. Esta distinción —entre "desarrollar cataratas" y "necesitar cirugía de cataratas"— es sutil, pero clínicamente relevante, ya que es precisamente la cirugía, y el momento en que se vuelve necesaria, lo que más importa para la paciente.

En la metodología de los ensayos clínicos existe una regla importante: los resultados secundarios (es decir, los criterios de valoración distintos del objetivo principal planificado de antemano en el estudio) deben interpretarse con algo más de cautela que el resultado primario. La razón es estadística —cuantas más comparaciones y análisis se realicen dentro de un mismo estudio, mayor es la probabilidad de que alguno de los resultados alcance significación estadística por azar, y no gracias a un efecto real (el llamado problema de las comparaciones múltiples). Esta es una regla de cautela real y metodológicamente justificada que conviene tener presente.

Al mismo tiempo, esa misma cautela no debería convertirse en un rechazo automático de un resultado incómodo. Una razón de riesgo de 1,28 con un intervalo de confianza de 1,01-1,63 y un valor de p de 0,04, obtenido en un estudio con casi 4000 participantes seguidas durante una media de 7,3 años, no es un resultado límite derivado de una muestra pequeña o de un período de observación corto —es un estudio grande y de larga duración, en el que esa señal apareció a pesar de una potencia estadística sólida. El intervalo de confianza solo supera ligeramente el umbral de 1,0 (límite inferior de 1,01), lo que significa que el resultado está en el límite de la significación estadística, pero sigue siendo un aumento estadísticamente significativo del riesgo, no una mera tendencia.

Conviene subrayar que este estudio no probó una única vitamina de forma aislada, sino una combinación concreta de tres vitaminas del grupo B a dosis concretas y bastante elevadas (ácido fólico 2,5 mg, B6 50 mg, B12 1 mg al día —muy por encima de las dosis típicas de los multivitamínicos estándar). Los resultados se refieren, por tanto, a esta combinación y dosis específicas, no a cualquier forma posible de suplementación con vitaminas del grupo B en cualquier cantidad. Esto no significa automáticamente que otra dosis o forma tuviera un efecto idéntico —pero sí significa que la hipótesis de que "las vitaminas B que reducen la homocisteína protegen frente a las cataratas", probada en esta forma bien diseñada, no se confirmó, y de paso reveló una señal preocupante en dirección opuesta.

Esta es una lección general importante, que va más allá de las cataratas: reducir un biomarcador asociado de forma observacional a una enfermedad (en este caso, la homocisteína) no garantiza que una intervención que reduzca ese biomarcador prevenga realmente la enfermedad. Las asociaciones observadas en estudios observacionales (las personas con homocisteína más alta tienen problemas oculares con más frecuencia) no siempre se traducen en la eficacia de una intervención que reduce esa homocisteína —una trampa clásica de "correlación no es causalidad", que se repite en numerosas ocasiones en la medicina de los suplementos.

Este estudio tenía ciertas limitaciones que conviene tener presentes. Las participantes eran exclusivamente mujeres de 40 años o más con enfermedad cardiovascular o sus factores de riesgo —los resultados no se trasladan necesariamente de forma directa a los hombres ni a personas sin antecedentes cardiológicos. El estudio evaluó una combinación concreta de tres vitaminas a dosis concretas, no cualquier forma posible de suplementación con vitaminas del grupo B. El resultado relativo a la cirugía de cataratas fue secundario, lo que, como se ha descrito anteriormente, justifica cierta cautela interpretativa adicional, aunque no lo invalida como una señal que merece atención. Por último, el mecanismo que relaciona la suplementación con el aumento del riesgo de cirugía no se explicó por completo, lo que deja margen para futuros estudios que verifiquen este resultado en otras poblaciones.

Este es uno de esos casos poco frecuentes en la literatura sobre suplementos en los que un estudio grande y bien diseñado no solo no confirma el beneficio esperado, sino que revela una posible señal de daño —y una señal lo bastante sólida metodológicamente (muestra grande, seguimiento largo, aleatorización, cegamiento) como para tomarla en serio, aunque se refiera a un criterio de valoración secundario. El resumen honesto es: no hay pruebas de beneficio, y sí una señal creíble, aunque incierta en cuanto a su mecanismo, de un posible daño.