Melasma y manchas de la piel: causas y tratamiento basados en la evidencia

El melasma (antes llamado también cloasma) es un trastorno de pigmentación cutánea adquirido y crónico que se manifiesta con manchas simétricas, marrones o pardo-grisáceas, sobre todo en las mejillas, la frente, la nariz, el labio superior y la barbilla, las zonas más expuestas al sol. Afecta con mucha más frecuencia a las mujeres que a los hombres y a las personas con fototipos de piel más oscuros, en quienes la intensidad y la persistencia de las manchas suelen ser mayores que en las personas de piel clara.

Una característica clave del melasma, que lo distingue de muchas otras manchas, es su carácter crónico y de varias capas: la producción excesiva de melanina no afecta solo a la capa superficial de la epidermis, sino que en muchos casos llega también a la dermis, lo que dificulta el tratamiento y explica por qué las manchas reaparecen con tanta facilidad incluso tras un tratamiento aparentemente exitoso.

El mecanismo que une estos factores se basa en una activación excesiva de los melanocitos —las células que producen melanina— bajo la influencia de la radiación UV y las hormonas sexuales, lo que provoca un mayor depósito de pigmento en la epidermis y, en muchos casos, también en la dermis. Además, en la piel afectada se observa una mayor vascularización (desarrollo de pequeños vasos sanguíneos), lo que explica en parte por qué algunas terapias dirigidas únicamente al propio pigmento no siempre dan un resultado completo.

En el melasma tiene especial importancia la protección frente a la luz visible, no solo frente a los UV: en personas con fototipos de piel más oscuros, los filtros minerales que contienen óxido de hierro (además del propio óxido de zinc y el dióxido de titanio) han mostrado en estudios una eficacia adicional para reducir las recaídas, ya que también bloquean parte del espectro de luz visible sobre el que los filtros UV clásicos no siempre actúan por completo.

La hidroquinona aplicada tópicamente actúa inhibiendo la tirosinasa, una enzima clave en la vía de producción de melanina. Es eficaz, pero requiere un uso controlado, ya que un uso inadecuado y demasiado prolongado (especialmente a las concentraciones altas disponibles sin receta en algunos países) conlleva riesgo de ocronosis exógena, una decoloración oscura paradójica y difícil de tratar. En la práctica clínica se suele usar de forma cíclica, durante periodos limitados, a menudo combinada con tretinoína y un corticosteroide suave en una fórmula triple.

El ácido tranexámico, conocido desde hace tiempo como fármaco que inhibe el sangrado, ha ganado en la última década un lugar en el tratamiento del melasma gracias a su efecto de reducir la vascularización y la actividad de los melanocitos en la piel afectada. Puede usarse por vía tópica, oral o mediante inyecciones intradérmicas, con un número creciente de estudios que comparan estas formas con la hidroquinona clásica y que sugieren una eficacia comparable, o incluso algo superior en algunos protocolos para el ácido tranexámico tópico e intradérmico, con menor riesgo de irritación.

El melasma es una de esas afecciones cutáneas en las que el entusiasmo por tratamientos nuevos y agresivos conduce fácilmente a peores resultados que mantenerse fiel a lo básico de forma constante. Las terapias mejor documentadas —hidroquinona, ácido tranexámico, ácido azelaico— funcionan de verdad, pero solo combinadas con una protección solar rigurosa durante todo el año, sin la cual el efecto de cualquiera de ellas es temporal.