Acúfenos: causas y tratamiento — ¿qué ayuda de verdad?

La gran mayoría de los casos corresponde a tinnitus no pulsátil (subjetivo): un sonido constante, independiente del ritmo cardíaco, relacionado casi siempre con daño del sistema auditivo, sobre todo con pérdida de audición. Con mucha menor frecuencia, en menos del 10% de los casos, aparece el tinnitus pulsátil: un sonido sincronizado con el pulso, descrito como "ruido de sangre" o "latido del corazón en el oído". Esta distinción no es una mera curiosidad descriptiva: el carácter pulsátil del ruido apunta a un mecanismo vascular y merece una vía diagnóstica propia y más urgente.

Entre las causas del tinnitus pulsátil se incluyen la hipertensión arterial, la aterosclerosis de las arterias carótidas, anomalías estructurales de los senos venosos durales, tumores glómicos (paragangliomas) cerca del oído medio y, con menor frecuencia, aneurismas o fístulas vasculares. Algunas de estas causas son totalmente tratables tras un diagnóstico correcto, lo que convierte la clasificación adecuada del tipo de ruido en uno de los elementos más importantes de la primera consulta.

La causa más frecuente del tinnitus no pulsátil es la pérdida de audición, tanto la relacionada con la edad (presbiacusia, de la que hablamos más ampliamente en un artículo aparte sobre la pérdida auditiva relacionada con la edad) como la causada por el ruido. El daño de las células ciliadas de la cóclea altera la señal normal que llega al cerebro, y este, al intentar compensar el patrón de estimulación ausente, genera una hiperactividad dentro de las vías auditivas centrales; es precisamente esa hiperactividad la que se percibe como ruido.

En algunas personas no se logra establecer una causa única y clara pese a un estudio completo; este también es un escenario real, descrito en la literatura, y no una señal de que el médico haya pasado algo por alto. En esos casos, el tratamiento se centra en el manejo del síntoma y no en la eliminación de una causa concreta.

El modelo actual del tinnitus no pulsátil asume que el mecanismo clave se desarrolla no en el oído, sino en el sistema nervioso central. Cuando la señal que llega al cerebro desde una cóclea dañada se debilita, las estructuras responsables de procesar el sonido —incluida la corteza auditiva y estructuras subcorticales— pueden aumentar su actividad espontánea como parte de un mecanismo compensatorio, a veces llamado "ganancia central". Esta actividad neuronal excesiva y anómala se percibe subjetivamente como sonido, aunque ningún estímulo acústico real llegue al oído.

Esto también explica por qué el tinnitus resulta tan difícil de tratar de forma causal: el problema en sí ya se ha "trasladado" del oído al cerebro, y en muchos casos se ve implicado además el sistema límbico, responsable de las emociones, lo que explica por qué el nivel de estrés y de atención dedicada al sonido influye tan fuertemente en cuánto molesta, independientemente de su volumen "objetivo".

Más allá de estas situaciones de alarma, cualquier tinnitus nuevo y crónico que dure más de unas semanas y afecte de forma significativa al sueño o al funcionamiento diario es motivo suficiente para consultar con un médico de familia u otorrinolaringólogo, incluso sin ninguno de los síntomas de alarma anteriores.

La base de la evaluación es una historia clínica detallada (carácter del sonido, duración, uni- o bilateralidad, factores agravantes) y una prueba audiométrica, que permite valorar si el tinnitus se acompaña de pérdida auditiva y, en caso afirmativo, en qué rango de frecuencias, lo cual a menudo se correlaciona con el tono del sonido percibido. Una exploración otoscópica descarta causas mecánicas, como la acumulación de cerumen.

Ante la sospecha de tinnitus pulsátil o la presencia de síntomas neurológicos unilaterales, el médico puede solicitar pruebas de imagen —lo más habitual, angio-TC o angio-RM de los vasos de la cabeza y el cuello, con menor frecuencia una angiografía clásica, según la causa sospechada. En la mayoría de los pacientes con tinnitus típico, bilateral y no pulsátil, asociado a pérdida auditiva por edad o por ruido, no suele ser necesario un estudio de imagen extenso de forma rutinaria; la decisión sobre su alcance siempre corresponde al médico, según el cuadro clínico.

La terapia sonora (sound therapy) —desde simples generadores de ruido, pasando por audífonos con función de enmascaramiento, hasta enfoques más estructurados de habituación (terapia de reentrenamiento del tinnitus)— sigue siendo uno de los enfoques más recomendados, aunque la calidad de la evidencia sobre su eficacia por sí sola varía entre estudios. En pacientes con pérdida auditiva asociada, los audífonos suelen aportar un doble beneficio: mejoran la audición y a la vez "enmascaran" el ruido al proporcionar al cerebro una señal sonora adicional y normal que procesar.

Los acúfenos son un síntoma, no una enfermedad, y esa distinción tiene una importancia práctica. En lugar de buscar una intervención "milagrosa" única, conviene primero determinar con qué tipo de tinnitus se está tratando (en particular: pulsátil o no) y si se acompaña de síntomas que requieran un diagnóstico urgente. Para la mayoría de las personas con tinnitus crónico no pulsátil, el objetivo más realista no es "silenciar" por completo el sonido, sino reducir su impacto en el funcionamiento diario, y para eso la TCC y la terapia sonora cuentan con un respaldo real, aunque moderado, en los estudios.