Computertomographie (CT)
Die Computertomographie ist ein bildgebendes Verfahren, das mit einem rotierenden Röntgenstrahl und computergestützter Rekonstruktion Querschnittsbilder des Körpers erzeugt — schneller und vielseitiger als ein einfaches Röntgenbild, jedoch mit einer deutlich höheren Strahlendosis verbunden, die man vor der Entscheidung für die Untersuchung verstehen sollte.
Anzahl der Studien
2
Sicherheit
Vorsicht geboten
Wirkungseintritt
Nicht zutreffend — die Computertomographie ist eine diagnostische Untersuchung, keine Intervention.
Für wen geeignet
Inhaltsverzeichnis
Kurz gesagt
Die Computertomographie ist ein bildgebendes Verfahren, das mit einem rotierenden Röntgenstrahl und computergestützter Rekonstruktion Querschnittsbilder des Körpers erzeugt — schneller und vielseitiger als ein einfaches Röntgenbild, jedoch mit einer deutlich höheren Strahlendosis verbunden, die man vor der Entscheidung für die Untersuchung verstehen sollte.
- →Sehr kurze Aufnahmezeit ermöglicht eine schnelle Diagnostik bei Notfällen wie Mehrfachverletzungen oder Verdacht auf Schlaganfall
- →Gleichzeitig hohe räumliche Auflösung für Knochen, Weichteile, Lunge und Blutgefäße in einer einzigen Untersuchung
- →Ermöglicht dreidimensionale und multiplanare Rekonstruktionen aus einem einzigen Datensatz ohne zusätzlichen Scan
| Untersuchungstyp | Schnittbildgebung mittels rotierendem Röntgenstrahl und computergestützter Bildrekonstruktion |
|---|---|
| Evidenzniveau | Stark — Methode erster Wahl bei vielen Notfällen und zentrales Instrument der onkologischen Diagnostik |
| Zielgruppe | Traumapatienten, Personen mit Verdacht auf Schlaganfall, onkologische Abklärung und akute Bauchbeschwerden |
| Gemessene Parameter | Gewebedichte auf der Hounsfield-Skala (HU), Morphologie von Organen, Gefäßen und Knochenstrukturen |
| Strahlendosis | Variabel je nach Region — von etwa 0,1 mSv (niedrig dosierte CT) bis zu mehreren Dutzend mSv (kontrastmittelverstärkte Bauch-CT) |
| Status | Diagnostische Untersuchung erster oder zweiter Wahl, breit verfügbar in Krankenhäusern und ambulanten Einrichtungen |
Verstehen
Überblick
Die Computertomographie (CT) ist ein bildgebendes Verfahren, bei dem eine um den Patienten rotierende Röntgenröhre einen Strahl aussendet, während ein gegenüberliegender Detektorring misst, wie stark dieser nach dem Durchgang durch das Gewebe abgeschwächt wurde. Ein Computer verarbeitet Tausende solcher Messungen aus unterschiedlichen Winkeln innerhalb einer einzigen Rotation und rekonstruiert daraus Körperquerschnitte, die anschließend in koronale, sagittale oder dreidimensionale Ansichten umgerechnet werden können. Im Gegensatz zum klassischen Röntgenbild, einer flachen, zweidimensionalen Projektion aller im Strahlengang liegenden Strukturen, liefert die CT ein Schnittbild, in dem sich einzelne Organe und Gewebe nicht mehr gegenseitig überlagern.
Der klinische Wert der CT ergibt sich aus der Kombination dreier Eigenschaften, die selten gemeinsam in einem bildgebenden Verfahren zu finden sind: eine sehr kurze Aufnahmezeit (eine einzelne Rotation der Röhre dauert Sekundenbruchteile, eine vollständige Untersuchung eines Körperabschnitts einige bis wenige Dutzend Sekunden), eine hohe räumliche Auflösung, die Knochen, Weichteile, Lunge und Blutgefäße gleichzeitig beurteilen lässt, sowie eine breite Verfügbarkeit, einschließlich rund um die Uhr in nahezu jeder Notaufnahme. Genau diese Kombination macht die CT zur Methode erster Wahl in vielen Notfällen, bei denen Zeit entscheidend ist und gleichzeitig eine detaillierte, verlässliche diagnostische Information benötigt wird.
Die CT wird in sehr unterschiedlichen klinischen Zusammenhängen angeordnet. In der Notfallmedizin ist sie das zentrale Instrument zur Beurteilung von Patienten nach Hochenergietraumata (der sogenannte Trauma-Pan-Scan, der Kopf, Hals, Brustkorb, Bauch und Becken in einer Untersuchung erfasst), und eine native (kontrastmittelfreie) Kopf-CT ist die Untersuchung erster Wahl bei Verdacht auf Schlaganfall, da sie innerhalb von Minuten zwischen ischämischem und hämorrhagischem Schlaganfall unterscheiden und damit über eine thrombolytische Behandlung mitentscheiden kann. In der Onkologie dient die CT der Erkennung, Stadieneinteilung und Verlaufskontrolle vieler Tumoren unter Therapie. Bei akuten Bauchschmerzen ist die native, niedrig dosierte CT der Standard zum Nachweis von Harnleitersteinen, und die CT-Angiographie der Lungenarterien ist die Methode der Wahl bei Verdacht auf eine Lungenembolie. Eine eigene, wachsende Rolle spielt die niedrig dosierte Thorax-CT als Screening-Untersuchung auf Lungenkrebs bei langjährigen, starken Rauchern.
In der Praxis hängt die Vorbereitung vom Untersuchungstyp und der betroffenen Körperregion ab. Native Untersuchungen (z. B. Kopf-CT nach Trauma, CT bei Verdacht auf Nierensteine) erfordern in der Regel keine besondere Vorbereitung. Untersuchungen mit intravenösem Kontrastmittel erfordern meist mehrere Stunden Nüchternheit sowie das Legen eines venösen Zugangs, und bei Bauchuntersuchungen wird mitunter zusätzlich ein orales Kontrastmittel zur Darstellung der Darmschlingen getrunken. Die eigentliche Bildaufnahme dauert meist wenige bis einige Dutzend Sekunden und erfordert bei Thorax- oder Bauchuntersuchungen nur ein kurzes, zehn- bis fünfzehnsekündiges Anhalten des Atems — der gesamte Termin, einschließlich Vorbereitung und Kontrastmittelgabe, nimmt in der Regel fünfzehn bis dreißig Minuten in Anspruch. Der Befund wird von einem Radiologen erstellt, und im Notfall (etwa bei Verdacht auf Schlaganfall) kann eine vorläufige Beurteilung bereits innerhalb weniger Minuten nach Untersuchungsende vorliegen.
Um die CT ranken sich mehrere wiederkehrende Missverständnisse. Manche Patienten betrachten sie schlicht als »genaueres Röntgenbild«, tatsächlich handelt es sich jedoch um eine völlig andere Schnittbildtechnik mit computergestützter Datenrekonstruktion. Andere nehmen an, jede CT-Untersuchung benötige Kontrastmittel — in Wirklichkeit hängt die Wahl allein von der klinischen Indikation ab, und ein erheblicher Teil der Untersuchungen, etwa bei Verdacht auf Nierensteine oder nach Kopftrauma, wird ausschließlich ohne Kontrastmittel durchgeführt. Verbreitet ist auch die Vorstellung, man müsse während der Untersuchung lange stillliegen, ähnlich wie bei der Magnetresonanztomographie — tatsächlich dauert die eigentliche Bildaufnahme nur Sekunden, und die längere Termindauer ergibt sich aus Vorbereitung und Kontrastmittelgabe, nicht aus dem Scannen selbst.
Die Computertomographie bleibt eines der vielseitigsten und am häufigsten eingesetzten Werkzeuge der diagnostischen Bildgebung — sie verbindet Geschwindigkeit, breite Verfügbarkeit und hohe diagnostische Aussagekraft mit einer realen, in der überwiegenden Mehrheit klinisch gerechtfertigten Fälle jedoch vertretbaren Dosis ionisierender Strahlung. Die Entscheidung für ihre Durchführung sollte, ebenso wie die Entscheidung dagegen zugunsten eines strahlungsfreien Verfahrens (Ultraschall, MRT), stets von einer konkreten klinischen Indikation und dem ALARA-Prinzip geleitet sein — der Verwendung der niedrigsten Strahlendosis, die noch die benötigte diagnostische Information liefert, nicht von Routine oder Gewohnheit.
Wirkmechanismus
Das Herzstück eines Computertomographen ist die Gantry — ein ringförmiges Gehäuse, in dem der Röntgenröhre gegenüber ein Bogen aus mehreren hundert bis mehreren tausend Strahlungsdetektoren angeordnet ist. Während der Untersuchung rotiert die Röhre um den auf dem beweglichen Tisch liegenden Patienten und sendet einen eng kollimierten, fächer- oder kegelförmigen Röntgenstrahl aus, während die kontinuierliche Bewegung des Tisches dazu führt, dass der Weg der Röhre relativ zum Patientenkörper spiralförmig verläuft (helikale, spiralförmige Akquisition) — genau diese kontinuierliche, spiralförmige Geometrie erlaubt es modernen Mehrzeilen-Computertomographen, ganze Körperabschnitte innerhalb weniger Sekunden abzubilden, statt einzelne, unterbrochene Schichten aufzunehmen.
Beim Durchgang durch das Gewebe wird der Strahl in einem Ausmaß abgeschwächt, das von der physikalischen Dichte und der Ordnungszahl der durchquerten Strukturen abhängt — ein Phänomen, das vor allem auf dem photoelektrischen Effekt und der Compton-Streuung beruht. Knochen mit hoher Dichte absorbiert deutlich mehr Strahlung als die Luft in der Lunge oder das Wasser im Weichteilgewebe. Die Detektoren erfassen die Intensität der Strahlung, die den Körper während einer Rotation der Röhre aus Tausenden verschiedener Winkel durchquert hat, und erzeugen so einen Rohdatensatz an Projektionsdaten (das sogenannte Sinogramm), der für sich genommen noch kein erkennbares anatomisches Bild darstellt.
Aus diesen Rohprojektionsdaten rekonstruiert ein Computer mittels mathematischer Algorithmen Körperquerschnitte — historisch mit der gefilterten Rückprojektion (filtered back projection), in modernen Geräten zunehmend mit iterativen Rekonstruktionsalgorithmen, die eine diagnostisch verwertbare Bildqualität bei niedrigerer Strahlendosis ermöglichen. Dem entstehenden Bild werden Werte auf der Hounsfield-Skala (HU) zugeordnet, auf der Wasser den Wert 0 hat, Luft etwa -1000, Fettgewebe negative Werte, Weichteilgewebe Werte nahe null und dichte kortikale Knochensubstanz sogar über +1000 bis +3000 Einheiten erreichen kann. Dieselbe rohe HU-Wertekarte lässt sich anschließend mit unterschiedlichen »Fenstern« (Fensterbreite/-lage) darstellen, die auf ein bestimmtes Gewebe abgestimmt sind — so kann der Radiologe aus einer einzigen Untersuchung separate, optimierte Ansichten für Lunge, Knochen und Weichteile erzeugen, ohne den Patienten erneut zu scannen.
Wenn Blutgefäße beurteilt oder fokale Läsionen in parenchymatösen Organen besser differenziert werden sollen, wird intravenös ein jodhaltiges Kontrastmittel verabreicht, das dank der hohen Ordnungszahl von Jod Röntgenstrahlung stark absorbiert und den Kontrast der durchflossenen Strukturen erhöht. Der Zeitpunkt der Aufnahme relativ zur Kontrastmittelgabe (arterielle, venöse oder verzögerte Phase) bestimmt, welche Strukturen am stärksten hervorgehoben werden — dies wird sowohl in der CT-Angiographie von Gefäßen als auch bei der Charakterisierung fokaler Läsionen in Leber, Bauchspeicheldrüse oder Nieren anhand ihres zeitlichen Kontrastmittel-Anreicherungsmusters genutzt.
Rotation der Röntgenröhre um den Patienten
Die Röhre in der Gantry rotiert um den auf dem beweglichen Tisch liegenden Patienten und sendet einen kollimierten Strahl auf spiralförmiger Bahn aus.
Detektion der Strahlungsabschwächung
Ein Detektorring gegenüber der Röhre erfasst die Strahlungsintensität nach Durchgang durch das Gewebe aus Tausenden verschiedenen Winkeln innerhalb einer Rotation.
Schichtrekonstruktion und Hounsfield-Skala
Gefilterte Rückprojektion oder iterative Rekonstruktionsalgorithmen wandeln die Rohprojektionsdaten in Querschnitte auf der Hounsfield-Dichteskala (HU) um.
Kontrastverstärkung von Gefäßen und Organen
Intravenöses jodhaltiges Kontrastmittel absorbiert Strahlung stark und hebt Gefäße sowie fokale Läsionen je nach Phase der Kontrastmittelgabe hervor.
Evidenz: stark — basierend auf 2 Studien in dieser Datenbank.
Vorteile
Häufige Mythen
MythosEine CT ist im Grunde nur ein genaueres Röntgenbild.
FaktEs handelt sich um eine völlig andere Bildgebungstechnik — die CT erzeugt Körperquerschnitte durch computergestützte Rekonstruktion Tausender Messungen, während ein klassisches Röntgenbild eine einzelne, flache 2D-Projektion ist.
MythosJede CT-Untersuchung benötigt Kontrastmittel.
FaktDie Wahl hängt ausschließlich von der klinischen Indikation ab — ein erheblicher Teil der Untersuchungen, etwa bei Verdacht auf Nierensteine oder nach Kopftrauma, wird vollständig ohne Kontrastmittel durchgeführt.
MythosEine einzelne CT-Untersuchung erhöht das Krebsrisiko deutlich.
FaktDas Risiko einer einzelnen Untersuchung ist im Vergleich zum diagnostischen Nutzen gering; relevanter ist die kumulative Dosis aus vielen wiederholten Untersuchungen, insbesondere bei Kindern, weshalb das ALARA-Prinzip angewendet wird.
MythosWährend einer CT muss man lange stillliegen, wie bei der Magnetresonanztomographie.
FaktDie eigentliche Bildaufnahme dauert meist wenige bis einige Dutzend Sekunden — die längere Termindauer ergibt sich aus Vorbereitung und Kontrastmittelgabe, nicht aus dem Scannen selbst.
Formen & Varianten
Computertomographie (CT) gibt es in mehreren Formen, die sich in Bioverfügbarkeit und Einsatzgebiet unterscheiden — die gewählte Form hat einen echten Einfluss auf die Wirksamkeit der Supplementierung.
Native CT (ohne Kontrastmittel)
Untersuchung ohne Kontrastmittelgabe, eingesetzt u. a. bei der Abklärung von Schlaganfall, Kopftrauma und Harnleitersteinen.
Am besten geeignet für: Notfälle, bei denen eine schnelle Beurteilung von Strukturen mit natürlich hohem Kontrast (Knochen, Blutung, Konkremente) nötig ist
CT mit intravenösem Kontrastmittel
Untersuchung mit jodhaltigem Kontrastmittel, das Blutgefäße und fokale Läsionen in parenchymatösen Organen hervorhebt.
Am besten geeignet für: Onkologische Diagnostik, Beurteilung von Bauch- und Thoraxorganen
CT-Angiographie
Untersuchung, optimiert für die arterielle Phase der Kontrastmittelgabe, speziell zur Gefäßbeurteilung.
Am besten geeignet für: Verdacht auf Lungenembolie, Aneurysma, Aortendissektion oder Gefäßverengungen
Niedrig dosierte Thorax-CT (Low-Dose-CT)
Protokoll mit deutlich reduzierter Strahlendosis, optimiert auf die Erkennung von Lungenrundherden.
Am besten geeignet für: Lungenkrebs-Screening bei langjährigen, starken Rauchern
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Praxis
Häufig gestellte Fragen
Nein — die Untersuchung selbst ist schmerzlos. Die einzige Unannehmlichkeit ist meist ein kurzer Nadelstich beim Legen des venösen Zugangs für das Kontrastmittel sowie ein vorübergehendes Wärmegefühl im Körper während dessen Gabe.
Die eigentliche Bildaufnahme dauert meist wenige bis einige Dutzend Sekunden, der gesamte Termin einschließlich Vorbereitung, Legen des Zugangs und Kontrastmittelgabe dauert jedoch üblicherweise fünfzehn bis dreißig Minuten.
Das hängt vom Protokoll ab — Untersuchungen mit intravenösem Kontrastmittel erfordern meist mehrere Stunden Nüchternheit, während viele native Untersuchungen keine besondere Vorbereitung benötigen.
Die Strahlendosis einer einzelnen CT-Untersuchung ist um ein Vielfaches höher als bei einem klassischen Röntgenbild, doch bei erwachsenen Patienten mit gerechtfertigter klinischer Indikation überwiegt der diagnostische Nutzen in der Regel deutlich das geringe, statistische Risiko. Wichtiger ist es, unnötige Wiederholungsuntersuchungen zu vermeiden, besonders bei Kindern.
Nein — das entscheidet die klinische Indikation. Ein Teil der Untersuchungen, etwa eine Kopf-CT nach Trauma oder bei Verdacht auf Harnleitersteine, wird routinemäßig ohne Kontrastmittel durchgeführt, während die Beurteilung von Gefäßen oder fokalen Läsionen in parenchymatösen Organen meist dessen Gabe erfordert.
Womit kombinieren
Gute Kombinationen
Magnetresonanztomographie (MRT) — Die MRT wird häufig ergänzend durchgeführt, wenn die CT eine Auffälligkeit zeigt, die eine genauere Weichteilbeurteilung ohne zusätzliche Strahlenbelastung erfordert
Ultraschall (Sonographie) — Der Ultraschall ist oft die erste bildgebende Untersuchung, nach der bei unklarem Befund eine CT als höher auflösende Untersuchung angeordnet wird
Kalzium in den Herzkranzgefäßen (CAC) — Die Beurteilung von Verkalkungen in den Herzkranzgefäßen (Calcium-Score) erfolgt genau mittels Computertomographie
Vorsicht bei Kombination mit
Metformin — Bei Personen mit eingeschränkter Nierenfunktion, die Metformin einnehmen, erhöht jodhaltiges Kontrastmittel das Risiko einer Laktatazidose — das Medikament wird rund um die Untersuchung mitunter vorübergehend pausiert
Sicherheit
Nebenwirkungen & Kontraindikationen
Mögliche Nebenwirkungen
Exposition gegenüber ionisierender Strahlung mit einem statistischen, kumulativen Anstieg des Krebsrisikos, relevanter bei wiederholten Untersuchungen und bei Kindern
Allergische Reaktionen auf jodhaltiges Kontrastmittel, von leichtem Hautausschlag und Nesselsucht bis zur seltenen Anaphylaxie
Kontrastmittelinduzierte Nephropathie — vorübergehende, seltener anhaltende Verschlechterung der Nierenfunktion nach jodhaltigem Kontrastmittel, besonders bei zuvor eingeschränkter glomerulärer Filtration
Vorübergehendes Wärmegefühl im Körper oder metallischer Geschmack im Mund während der intravenösen Kontrastmittelgabe — harmlos und rasch abklingend
Selten Notwendigkeit einer Sedierung bei Kleinkindern oder Personen mit ausgeprägter Klaustrophobie, die eigene, gesonderte Risiken mit sich bringt
Kontraindikationen
Schwangerschaft, insbesondere Untersuchungen von Bauch und Becken — nur durchgeführt, wenn der diagnostische Nutzen das Risiko für den Fötus deutlich überwiegt
Dokumentierte schwere allergische Reaktion auf jodhaltige Kontrastmittel in der Vorgeschichte ohne Möglichkeit einer vorherigen Prämedikation
Deutlich verminderte glomeruläre Filtration (niedrige eGFR) als relative Kontraindikation für jodhaltiges Kontrastmittel wegen des Risikos einer kontrastmittelinduzierten Nephropathie
Unkontrollierte Hyperthyreose — jodhaltiges Kontrastmittel kann eine Thyreotoxikose verschlimmern und erfordert vor der Untersuchung eine endokrinologische Abklärung
Wechselwirkungen
Metformin bei Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion — jodhaltiges Kontrastmittel erhöht das Risiko einer Laktatazidose, weshalb das Medikament rund um die Untersuchung mitunter vorübergehend pausiert wird
Frühere Untersuchungen mit bariumhaltigem Kontrastmittel können Rückstände im Darm hinterlassen, die die Interpretation einer nachfolgenden Bauch-CT erschweren
Der Hydratationszustand des Patienten beeinflusst das Risiko einer kontrastmittelinduzierten Nephropathie erheblich — Dehydratation erhöht das Risiko von Nierenkomplikationen nach Kontrastmittelgabe
Metallimplantate, Prothesen und orthopädisches Material im gescannten Bereich können Artefakte verursachen, die die Beurteilung benachbarter Strukturen erschweren
Eine geplante Radiojod-Szintigraphie der Schilddrüse sollte vor der Gabe von jodhaltigem Kontrastmittel erfolgen, da dieses die Jodaufnahme der Schilddrüse vorübergehend blockiert
Dauerhaft eingenommene Medikamente, einschließlich Betablocker, müssen in der Regel nicht abgesetzt werden, das Personal sollte jedoch über die vollständige Medikamentenliste informiert werden
Lohnt es sich?
Für wen geeignet
- Patienten nach Hochenergietraumata, die eine schnelle, umfassende Beurteilung von Mehrfachverletzungen benötigen
- Personen mit Verdacht auf Schlaganfall, bei denen die Zeit bis zum Behandlungsbeginn entscheidend ist
- Onkologische Patienten während Abklärung, Stadieneinteilung und Verlaufskontrolle der Behandlung
- Personen mit akuten Bauchschmerzen, Verdacht auf Harnleitersteine oder Lungenembolie
Nicht geeignet für
- Schwangerschaft, insbesondere Untersuchungen von Bauch und Becken — nur durchgeführt, wenn der diagnostische Nutzen das Risiko für den Fötus deutlich überwiegt
- Dokumentierte schwere allergische Reaktion auf jodhaltige Kontrastmittel in der Vorgeschichte ohne Möglichkeit einer vorherigen Prämedikation
- Deutlich verminderte glomeruläre Filtration (niedrige eGFR) als relative Kontraindikation für jodhaltiges Kontrastmittel wegen des Risikos einer kontrastmittelinduzierten Nephropathie
- Unkontrollierte Hyperthyreose — jodhaltiges Kontrastmittel kann eine Thyreotoxikose verschlimmern und erfordert vor der Untersuchung eine endokrinologische Abklärung
Evidenz
Wissenswertes
Eine einzelne Rotation der Röhre dauert bei einem modernen Computertomographen meist 0,3–0,5 Sekunden, eine vollständige Untersuchung eines Körperabschnitts nur Sekunden bis wenige Dutzend Sekunden.
Die Hounsfield-Skala weist Wasser den Wert 0 HU zu, Luft etwa -1000 HU, und dichte kortikale Knochensubstanz kann über +1000 HU erreichen.
Die niedrig dosierte Thorax-CT im Lungenkrebs-Screening ist mit einer Strahlendosis verbunden, die nur einen Bruchteil einer standardmäßigen kontrastmittelverstärkten Bauch-CT beträgt.
Die CT trägt unverhältnismäßig stark und in wachsendem Maße zur gesamten medizinischen Strahlenexposition der Bevölkerung bei, obwohl sie nur einen kleineren Teil aller durchgeführten bildgebenden Untersuchungen ausmacht.
Studien
Schon zwei oder drei Computertomographie-Untersuchungen im Laufe eines Lebens sind mit einem nachweisbaren Anstieg des Krebsrisikos verbunden, was insbesondere bei Kindern relevant ist.
Brenner DJ, Hall EJ, New England Journal of Medicine, 2007
Computed tomography — an increasing source of radiation exposure
Starke EvidenzBrenner DJ, Hall EJ · New England Journal of Medicine · 2007
Ein Übersichtsartikel, der den wachsenden Anteil der Computertomographie an der gesamten medizinischen Strahlenexposition der Bevölkerung aufzeigt und das statistische Krebsrisiko wiederholter CT-Untersuchungen, insbesondere bei Kindern, analysiert.
Studie ansehenRadiation dose associated with common computed tomography examinations and the associated lifetime attributable risk of cancer
Starke EvidenzSmith-Bindman R, Lipson J, Marcus R, Kim KP, Mahesh M, Gould R, Berrington de González A, Miglioretti DL · Archives of Internal Medicine · 2009
Eine Studie zur Bewertung der tatsächlichen Strahlendosen bei 11 der am häufigsten durchgeführten CT-Untersuchungsarten, die eine erhebliche, bis zu dreizehnfache Dosisvariation zwischen Einrichtungen für denselben Untersuchungstyp aufzeigt.
Studie ansehenQuellen & Literaturverzeichnis
- Brenner & Hall 2007 — New England Journal of Medicine
- Smith-Bindman et al. 2009 — Archives of Internal Medicine
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