Omega-3 und das trockene Auge — was zeigte die DREAM-Studie?

Das trockene Auge (dry eye disease) ist eine chronische Erkrankung der Augenoberfläche, bei der der Tränenfilm die Hornhaut nicht mehr ausreichend befeuchten und schützen kann — sei es wegen zu geringer Tränenproduktion oder zu schneller Verdunstung. Die Folge sind Symptome, die leicht heruntergespielt werden, bei stärkerer Ausprägung aber den Alltag spürbar erschweren können: brennende, gerötete Augen, ein Sandkorngefühl unter den Lidern, verschwommenes Sehen, Lichtempfindlichkeit und, paradoxerweise, manchmal sogar übermäßiges Tränen als Abwehrreaktion auf die Reizung.

Das Ausmaß des Problems ist groß — Prävalenzschätzungen schwanken je nach verwendeten Kriterien, doch in vielen Bevölkerungsstudien betrifft es zwischen zweistelligen und mehreren Dutzend Prozent der Erwachsenen, mit besonderer Häufung bei Frauen, älteren Menschen und Personen, die lange Stunden vor dem Bildschirm verbringen, wo selteneres Blinzeln die Verdunstung des Tränenfilms zusätzlich beschleunigt. Für einen Teil der Betroffenen ist dies eine chronische Belastungsquelle, die in ihrer Auswirkung auf die Lebensqualität mit anderen chronischen Erkrankungen vergleichbar ist, und keine geringfügige, kosmetische Beschwerde.

Dies ist bereits der zweite Artikel auf dieser Seite zum Thema Augengesundheit — der erste behandelte Lutein und Zeaxanthin im Zusammenhang mit der Makuladegeneration (AMD), einer völlig anderen Netzhauterkrankung. Dort tauchte das trockene Auge lediglich als Beispiel für ein Problem auf, das von Patienten selbst mit AMD verwechselt wird. Dieser Artikel ist das Gegenstück zu jenem Kontrast: eine eigene, ausführliche Behandlung des trockenen Auges selbst und eines der am häufigsten dafür empfohlenen Nahrungsergänzungsmittel.

Die Omega-3-Empfehlung beim trockenen Auge kam nicht von ungefähr. Sie stützt sich auf einen plausiblen Mechanismus: Die Fettsäuren EPA und DHA sind Vorläufer von Verbindungen mit entzündungshemmender Wirkung, und die Entzündung der Augenoberfläche und der Meibom-Drüsen (verantwortlich für die Lipidschicht des Tränenfilms, die dessen Verdunstung begrenzt) gilt als eines der zentralen Elemente in der Pathophysiologie des trockenen Auges. Da Omega-3 in anderen Zusammenhängen — kardiovaskulär oder bei Gelenkbeschwerden — eine dokumentierte entzündungshemmende Wirkung hat, klang die Hypothese, dass es auch Entzündungen an der Augenoberfläche lindern könnte, wissenschaftlich plausibel.

Diese Hypothese wurde durch einige frühere, kleinere klinische Studien gestützt, die tatsächlich einen Nutzen der Omega-3-Supplementierung bei Symptomen des trockenen Auges nahelegten — eine Besserung subjektiver Beschwerden und teils auch bestimmter objektiver Parameter wie der Aufreißzeit des Tränenfilms. Genau auf dieser Mischung aus überzeugendem Mechanismus und vielversprechenden, wenn auch kleinen Studien beruhten (und beruhen teilweise noch immer) die Empfehlungen von Augenärzten, Apothekern und unzähligen Gesundheitsratgebern im Internet, die Omega-3 bis heute als einen der ersten „natürlichen" Schritte gegen das trockene Auge nennen.

Angesichts widersprüchlicher, größtenteils kleiner früherer Studien finanzierte das amerikanische National Eye Institute (Teil des NIH) die DREAM-Studie (Dry Eye Assessment and Management Study) — eine große, multizentrische, doppelblinde, randomisierte Studie, die eigens konzipiert wurde, um definitiv zu prüfen, ob eine Omega-3-Supplementierung tatsächlich die Symptome und objektiven Parameter des trockenen Auges verbessert.

Die wörtlich zitierte Schlussfolgerung der Studienautoren lautet: „Supplemente mit 3.000 mg n-3-Fettsäuren, über 12 Monate eingenommen, führten zu keinen signifikant besseren Ergebnissen als Placebo." Dieser Satz, veröffentlicht in einer der renommiertesten medizinischen Fachzeitschriften der Welt, steht in direktem Widerspruch zu dem, was in vielen populären Ratgebern zu Omega-3 und trockenem Auge nach wie vor zu lesen ist.

Das bedeutet nicht, dass die früheren, kleineren Studien nachlässig durchgeführt wurden oder absichtlich in die Irre führten — kleine Stichproben sind von Natur aus einfach weniger widerstandsfähig gegenüber zufälligen Schwankungen, und Studien zu subjektiven Symptomen wie Augenbeschwerden sind besonders anfällig für Erwartungseffekte, wenn die Verblindung nicht ebenso streng ist wie bei DREAM. Die Diskrepanz zwischen früheren, vielversprechenden Signalen und einer soliden, großen randomisierten Studie ist zudem ein Muster, das in der Medizin regelmäßig auftritt — und das zur Vorsicht gegenüber Empfehlungen mahnen sollte, die ausschließlich auf kleinen Studien beruhen, solange diese nicht in größerem Maßstab bestätigt wurden.

Eines der bemerkenswertesten Elemente des DREAM-Ergebnisses entgeht bei flüchtigem Lesen leicht: Beide Gruppen — sowohl die Omega-3- als auch die Olivenöl-Placebo-Gruppe — verzeichneten eine deutliche, zweistellige Besserung auf der OSDI-Skala (13,9 bzw. 12,5 Punkte). Das ist keine Situation, in der sich bei niemandem etwas verändert hat — es ist eine Situation, in der sich fast alle gebessert haben, unabhängig davon, was sie tatsächlich einnahmen.

Dieses Phänomen ist aus Studien zu chronischen, subjektiv bewerteten Beschwerden gut bekannt, und das trockene Auge ist hier ein Lehrbuchbeispiel. Die Symptome des trockenen Auges schwanken naturgemäß im Zeitverlauf — sie hängen vom Wetter, der Luftfeuchtigkeit, der Bildschirmzeit, der Jahreszeit oder sogar der momentanen emotionalen Verfassung ab. Schon die bloße Teilnahme an einer klinischen Studie begünstigt zusätzlich eine Besserung, unabhängig vom eingesetzten Wirkstoff: Teilnehmer erhalten regelmäßige Aufmerksamkeit von Fachpersonal, wissen, dass sie beobachtet werden, und passen allein durch die Teilnahme oft ihre Gewohnheiten an (mehr Bildschirmpausen, bewussteres Blinzeln). Hinzu kommt das Phänomen der Regression zur Mitte — Patienten melden sich meist während einer Phase verstärkter Symptome für eine Studie an, die sich mit der Zeit unabhängig von der Intervention naturgemäß tendenziell wieder legen.

Erwähnenswert ist außerdem, dass sich die DREAM-Studie auf eine konkrete, recht hohe Dosis (3.000 mg EPA+DHA täglich) und eine konkrete Form (Fischöl im Vergleich zu Olivenöl als Placebo) über 12 Monate bezog. Das schließt nicht vollständig aus, dass eine andere Form, Dosis oder Patientenuntergruppe (z. B. mit einem bestimmten, stärker mit einer Meibom-Drüsen-Dysfunktion verbundenen Subtyp des trockenen Auges) anders reagieren könnte — nach aktuellem Wissensstand gibt es dafür jedoch keine guten Belege, und eine solche Hypothese im Nachhinein aufzustellen, ohne sie in einer weiteren Studie zu bestätigen, wäre eine Überinterpretation.

Selten findet sich ein derart eindrückliches Beispiel dafür, wie eine große, strenge Studie eine verbreitete, gut etablierte Empfehlung überprüfen kann, die auf einem plausiblen Mechanismus und kleineren, früheren Studien beruht. DREAM war keine zufällige oder schlecht konzipierte Studie — sie war genau die Art von Test, den die Hypothese zu Omega-3 und trockenem Auge längst verdient hatte. Das Ergebnis ist zwar enttäuschend für die populäre Erzählung, aber solide und es verdient, in der Praxis berücksichtigt zu werden, statt weiterhin eine Empfehlung von vor 2018 zu wiederholen.