Łojotokowe zapalenie skóry i łupież: przyczyny i leczenie

Na skórze każdego człowieka żyją drożdżaki z rodzaju Malassezia, które żywią się łojem. Nie są one oznaką infekcji ani brudu — to normalny element mikrobiomu skóry. Problem pojawia się u osób predysponowanych: drożdżaki wytwarzają lipazy, które rozkładają trójglicerydy łoju na kwasy tłuszczowe. Część z nich (w tym kwas oleinowy) działa drażniąco, a układ odpornościowy reaguje stanem zapalnym. Przegląd Adalsteinsson i wsp. (2020) opisuje ten mechanizm: rozkład wolnych kwasów tłuszczowych przez Malassezia z aktywacją układu odpornościowego przez receptory rozpoznające wzorce, inflammasom, IL-1β i NF-kB, przy czym M. restricta i M. globosa uchodzą za najbardziej zjadliwe gatunki.

Dlaczego jedna osoba ma łupież, a druga nie, mimo podobnej liczby drożdżaków? Tu wchodzi indywidualna podatność: skład łoju, wrażliwość układu odpornościowego, funkcja bariery naskórkowej i czynniki genetyczne. Autorzy tego samego przeglądu zaznaczają, że wyraźnej predyspozycji genetycznej nie ustalono, choć opisano powiązania z niektórymi allelami HLA oraz możliwe związki z łuszczycą i atopowym zapaleniem skóry. Dlatego sama 'ilość drożdżaków' nie tłumaczy choroby, a leczenie, które tylko ogranicza ich liczbę, często daje remisję, a nie trwałe wyleczenie.

Z tego mechanizmu wynika kilka praktycznych wniosków. Po pierwsze, ŁZS nie jest skutkiem zbyt rzadkiego mycia głowy, choć nagromadzony łój i łuski mogą nasilać objawy. Po drugie, to nie alergia na jedzenie, więc rygorystyczne diety eliminacyjne nie mają uzasadnienia. Po trzecie, ponieważ choroba wiąże się z aktywnością gruczołów łojowych, zaostrzenia często pojawiają się w okresach, gdy skóra jest bardziej łojotokowa (młodość, dorosłość) i gdy rośnie obciążenie organizmu: stres, brak snu, choroba, zimne i suche powietrze.

Typowy łupież to drobne, białawe lub szare łuski na skórze głowy i włosach, z lekkim swędzeniem. W ŁZS łuski są zwykle bardziej tłuste, żółtawe, osadzone na zaczerwienionej skórze; zmiany obejmują linię włosów, brwi, bruzdy nosowo-wargowe, małżowiny uszne i okolicę za uszami, a także mostek i górną część pleców. Nasilenie zmienia się w czasie: zwykle pogarsza się jesienią i zimą oraz w okresach stresu.

Nie każde łuszczenie skóry głowy to łupież. Łuszczyca skóry głowy daje grubsze, srebrzyste, ostro odgraniczone ogniska, które często wychodzą poza linię włosów; połączenie obu chorób bywa nazywane seboporiasis. Atopowe zapalenie skóry i kontaktowe zapalenie skóry (np. po farbach, szamponach) powodują zwykle silniejszy świąd, sączenie lub pękanie. Grzybica skóry głowy, częstsza u dzieci, daje ogniska wypadania włosów i połamane włosy przy skórze. Trądzik różowaty może współistnieć z ŁZS twarzy. Odróżnienie tych jednostek bywa trudne, dlatego przy zmianach, które nie reagują na leczenie po kilku tygodniach, warto pójść do dermatologa.

Co z tego wynika w praktyce? Po pierwsze, leki przeciwgrzybicze naprawdę działają, a efekt widać już po kilku tygodniach. Po drugie, ketokonazol i cyklopiroks nie wyróżniają się wyraźnie spośród siebie, więc wybór zależy od dostępności, formy (szampon, krem, pianka) i tolerancji. Po trzecie, dowody dotyczą głównie krótkich okresów — przez to nie wiemy dobrze, jak najlepiej utrzymywać remisję, i dlatego zalecenia o dawkach podtrzymujących opierają się na praktyce klinicznej, a nie na twardych danych.

Badanie belgijskie jest cenne, bo porównuje dwa popularne składniki szamponów w ciężkim łupieżu i ŁZS. Wynik wspiera ketokonazol, zwłaszcza jeśli chodzi o zmniejszenie nawrotów, ale pirytion cynku też był skuteczny i bywa tańszy oraz łatwiej dostępny bez recepty. Inne składniki stosowane w szamponach przeciwłupieżowych, takie jak siarczek selenu, kwas salicylowy czy dziegieć węglowy, mają długą historię stosowania, choć dowody na ich skuteczność są mniej systematycznie zebrane (przegląd Borda i wsp., 2019, wymienia je wśród powszechnie stosowanych terapii).

Wniosek jest dwojaki. Sterydy miejscowe są skuteczne w ŁZS i rozsądnie jest sięgać po nie przy wyraźnie zapalnych zaostrzeniach, ale krótko: przeglądy podkreślają, że dowody dotyczą krótkich kuracji, a przewlekłe stosowanie na twarzy niesie ryzyko ścieńczenia skóry, teleangiektazji i zaostrzeń po odstawieniu. Dlatego zwykle stosuje się je przez kilka dni do dwóch tygodni, po czym przechodzi się na leczenie podtrzymujące przeciwgrzybicze. Inhibitory kalcyneuryny (takrolimus, pimekrolimus) są alternatywą na twarz, gdy sterydów chce się uniknąć; w przeglądzie Cochrane były porównywalne ze sterydami w krótkim okresie, ale częściej powodowały działania niepożądane, głównie pieczenie.

Ponieważ ŁZS jest przewlekłe, kluczowe jest nie tylko leczenie zaostrzeń, lecz także ich zapobieganie. Do częstych wyzwalaczy zaliczane są stres psychiczny, niedobór snu, choroby, zimne i suche powietrze, a także obniżona odporność. W zakażeniu HIV choroba jest częstsza i cięższa, co Adalsteinsson i wsp. wiążą z rozregulowaniem odporności i zaburzeniem mikrobioty skóry z niepowstrzymanym namnażaniem Malassezia. Jeśli ŁZS nagle staje się ciężkie, oporne na leczenie lub pojawia się bez wcześniejszej historii u dorosłego, warto omówić z lekarzem przyczyny ogólne.

Do zapobiegania nawrotom stosuje się najczęściej przerywane leczenie podtrzymujące: szampon przeciwgrzybiczy raz w tygodniu lub raz na dwa tygodnie, a w razie ŁZS twarzy krem przeciwgrzybiczy kilka razy w miesiącu w okresach o większym ryzyku (jesień, zima). To zalecenie wynika z praktyki klinicznej — jak wspomnieliśmy, brakuje długoterminowych badań randomizowanych, które określałyby optymalny schemat. Ważne są też proste nawyki: delikatne mycie skóry twarzy, unikanie agresywnych, alkoholowych kosmetyków i niewycierania skóry do podrażnienia.

Podobnie niepewne są modne 'domowe sposoby' i naturalne kuracje. Przeglądy wymieniają olejek z drzewa herbacianego czy inne ekstrakty roślinne jako stosowane alternatywy, jednak jakość dowodów jest znacznie niższa niż dla leków przeciwgrzybiczych i sterydów, a olejki eteryczne mogą wywoływać kontaktowe zapalenie skóry. Jeśli ktoś chce spróbować takiego preparatu, warto zrobić to ostrożnie, na małym fragmencie skóry, i nie rezygnować z leczenia o udowodnionej skuteczności.

Być może spotkasz się z informacją, że łojotokowe zapalenie skóry wiąże się z chorobą Parkinsona. To prawda, że ŁZS jest u osób z chorobą Parkinsona częste: przegląd Rietcheck i wsp. (2021) podaje, że rozwija się ono u ponad połowy pacjentów z tą chorobą i bywa ciężkie oraz oporne na leczenie miejscowe. Autorzy przeglądu Adalsteinsson i wsp. wiążą to prawdopodobnie z nadaktywnością układu przywspółczulnego i zwiększoną produkcją łoju oraz z mniejszą ruchomością mimiczną twarzy, która prowadzi do gromadzenia się łoju.

Ważne jest jednak, by nie odwracać tego wnioskowania. Ogromna większość osób z łupieżem czy ŁZS nie ma i nie będzie miała choroby Parkinsona — ŁZS występuje u kilku procent populacji, a choroba Parkinsona jest znacznie rzadsza. Samo wystąpienie łupieżu nie jest powodem do niepokoju ani do badań neurologicznych. Dopiero gdy ŁZS pojawia się razem z drżeniem spoczynkowym, spowolnieniem ruchów, sztywnością lub zmianą chodu, należy zgłosić się do lekarza z powodu tych objawów neurologicznych.

Łupież i łojotokowe zapalenie skóry to dobrze poznana, przewlekła, ale łatwa do opanowania choroba, a nie defekt higieny. Najlepiej udokumentowane jest leczenie przeciwgrzybicze — szampon z ketokonazolem, cyklopiroksem lub pirytionem cynku — oraz krótkie kuracje sterydami przy wyraźnym zapaleniu. Najsłabiej poznany jest sposób utrzymywania remisji na lata, dlatego plan podtrzymujący warto dopasować indywidualnie i bez poczucia winy wracać do niego w trudniejszych sezonach.