Wysokie ciśnienie skurczowe przy normalnym rozkurczowym: izolowane nadciśnienie skurczowe

Zdrowa aorta działa jak elastyczny zbiornik. W czasie skurczu serca rozciąga się i magazynuje część krwi, a w czasie rozkurczu oddaje ją do obwodu, wygładzając falę ciśnienia. Wraz z wiekiem, a także przy nadciśnieniu, cukrzycy czy chorobie nerek, włókna elastyny ulegają rozpadowi, a ściana naczynia się usztywnia. Sztywna aorta nie ‚amortyzuje’ fali tętna: ciśnienie skurczowe szybko rośnie, a w rozkurczu spada niżej, bo naczynie nie oddaje już zgromadzonej energii. Efektem jest izolowane nadciśnienie skurczowe i szeroka amplituda ciśnienia. Co więcej, sztywna aorta przenosi dużą pulsację do narządów o niskim oporze naczyniowym, takich jak mózg i nerki, co tłumaczy związek z udarem, otępieniem i pogorszeniem funkcji nerek.

Jak zmienia się rola poszczególnych składowych ciśnienia z wiekiem, pokazało klasyczne badanie z Framingham, obserwujące ponad 6500 osób przez 20 lat.

Praktyczny wniosek: po 50. roku życia nie wolno uspokajać się dobrym ‚dolnym’ ciśnieniem. Największe znaczenie ma wartość skurczowa i amplituda ciśnienia. Jednocześnie bardzo niskie ciśnienie rozkurczowe u osoby starszej z wysokim skurczowym jest sygnałem dużej sztywności aorty i wymaga ostrożności w intensyfikacji leczenia, o czym mówimy w sekcji praktycznej.

Inna sytuacja dotyczy osób między 18. a 40. rokiem życia, głównie wysokich, szczupłych mężczyzn, u których w gabinecie wychodzi np. 145/75 mmHg. Tu sztywność aorty zwykle nie jest główną przyczyną. Jedna z hipotez mówi o zwiększonym wzmocnieniu fali tętna na drodze od aorty do tętnicy ramiennej (amplifikacja ciśnienia tętna): ciśnienie centralne, czyli w aorcie, jest wtedy prawidłowe, a w tętnicy ramiennej wyższe. Druga wskazuje na zwiększoną aktywność układu współczulnego i stan hiperkinetyczny, z szybkim tętnem i dużą objętością wyrzutową, często nasilony reakcją alarmową na wizytę u lekarza. Kolejne badania pokazały, że ISH u młodych jest zjawiskiem niejednorodnym.

Skoro ISH u młodych jest niejednorodne, kluczowe jest potwierdzenie rozpoznania poza gabinetem: pomiarami domowymi albo całodobowym monitorowaniem ciśnienia (ABPM). Jeśli średnie ciśnienie domowe lub dobowe jest prawidłowe, mamy do czynienia z nadciśnieniem białego fartucha lub pozornym; jeśli nie, ISH jest realne i warto je ocenić dalej. O różnicy między białym fartuchem a nadciśnieniem rzeczywistym piszemy w osobnym artykule.

Wszystkie te badania są obserwacyjne, więc pokazują związek, a nie dowodzą, że leczenie ISH u młodych poprawia rokowanie. Warto też pamiętać, że wśród osób z ISH w tych kohortach częściej występowały palenie, otyłość i hipercholesterolemia, więc część ryzyka wynika z towarzyszących czynników, które można modyfikować.

U osób po 60. roku życia sytuacja jest znacznie lepiej udokumentowana. Dwa klasyczne badania randomizowane, kontrolowane placebo, ustaliły standard leczenia izolowanego nadciśnienia skurczowego.

Dwie uwagi interpretacyjne. Po pierwsze, oba badania włączały osoby z ciśnieniem skurczowym co najmniej 160 mmHg, więc dla zakresu 140–159 mmHg opieramy się na późniejszych badaniach i wytycznych, które rozszerzyły wskazania, zwłaszcza u osób o wyższym ryzyku. Po drugie, w tych badaniach śmiertelność całkowita nie spadła istotnie; udokumentowaną korzyścią była redukcja udarów i zdarzeń sercowo-naczyniowych. To nie umniejsza wartości leczenia, ale pozwala realistycznie oczekiwać jego efektów.

Sztywnienie tętnic to najczęstsza, ale nie jedyna przyczyna szerokiej amplitudy ciśnienia. Klasyczne przyczyny wtórne, które lekarz rozważa zwłaszcza u młodszych osób lub gdy obraz jest nietypowy, to: nadczynność tarczycy (przyspieszony rzut serca), niedomykalność zastawki aortalnej (część krwi wraca do komory w rozkurczu, więc ciśnienie rozkurczowe spada), ciężka niedokrwistość, przetoki tętniczo-żylne oraz stany hiperkinetyczne związane z gorączką, ciążą lub pewnymi lekami i używkami. W takich przypadkach leczenie przyczyny często normalizuje ciśnienie, dlatego rozsądna diagnostyka zaczyna się od prostych badań laboratoryjnych i badania klinicznego serca.

Wśród czynników sprzyjających ISH u osób dorosłych wymienia się też nadwagę i insulinooporność, nadmiar soli w diecie, siedzący tryb życia i palenie. O tym, jak sól wpływa na ciśnienie, piszemy w osobnym artykule o solnej wrażliwości, a o tarczycy — w haśle o TSH i hormonach tarczycy w bazie wiedzy. Wszystkie te czynniki można częściowo modyfikować.

Zalecenia dotyczące diety DASH i zmniejszenia spożycia soli opisujemy szerzej w naszym haśle o diecie DASH w bazie wiedzy. U osób z ISH leczonych lekami lekarz zwykle dąży do obniżenia ciśnienia skurczowego do docelowych wartości, uważnie obserwując rozkurczowe i tolerancję leczenia. Szczegółowe progi i cele zależą od wytycznych i profilu ryzyka (w wytycznych ESC z 2024 roku ogólny kierunek to osiąganie ciśnienia skurczowego około 120–129 mmHg, jeśli lek jest dobrze tolerowany), dlatego ustala je lekarz, nie pacjent.

Ograniczenia. Dane dotyczące młodych dorosłych są wyłącznie obserwacyjne i nie rozstrzygają, czy leczenie farmakologiczne ISH w tej grupie poprawia rokowanie. Badania SHEP i Syst-Eur włączały osoby z ciśnieniem skurczowym co najmniej 160 mmHg w wieku co najmniej 60 lat, więc nie można mechanicznie przenosić ich wyników na młodszych pacjentów lub niższe wartości ciśnienia. W kohortach ryzyko względne jest umiarkowane, a bezwzględne w młodym wieku niskie. Progi diagnostyczne różnią się między wytycznymi (140/90 mmHg w europejskich, 130/80 mmHg w amerykańskich z 2017 roku). Wreszcie, zalecenia ESC są przedmiotem aktualizacji, a część zaleceń opiera się na opiniach ekspertów.

Wysokie ciśnienie skurczowe przy normalnym rozkurczowym nie jest ‚łagodniejszą’ wersją nadciśnienia. U osób po 60. roku życia to dobrze przebadany, dobrze reagujący na leczenie czynnik ryzyka udaru. U młodych dorosłych to sygnał, żeby najpierw sprawdzić, czy nie chodzi o artefakt gabinetowy, a potem — jeżeli ISH się utrzymuje — potraktować je poważnie i zająć się czynnikami, na które masz wpływ. W obu grupach jedna rzecz jest wspólna: decyzję opieraj na wiarygodnych pomiarach poza gabinetem, a nie na pojedynczym odczycie.