TRT a ciśnienie krwi – czy terapia testosteronem może je podnosić?

Kiedy mężczyźni czytają o skutkach ubocznych terapii zastępczej testosteronem, uwaga zwykle koncentruje się na hematokrycie, PSA, płodności czy trądziku. Ciśnienie krwi rzadziej trafia na pierwsze miejsce listy — a szkoda, bo to jeden z niewielu parametrów, który w badaniach z randomizacją rzeczywiście różnicuje grupę leczoną testosteronem od grupy placebo, i to w sposób, który da się zmierzyć zwykłym ciśnieniomierzem w gabinecie, bez czekania na wyniki laboratoryjne.

Odpowiedź na pytanie z tytułu nie jest jednak prostym „tak” ani „nie”. Literatura na temat TRT i ciśnienia tętniczego jest mieszana — część badań pokazuje niewielki, ale statystycznie istotny wzrost, inne nie wykazują żadnej różnicy względem placebo, a jeszcze inne sugerują, że efekt ujawnia się głównie u mężczyzn, u których terapia wyraźnie podniosła hematokryt. Ten artykuł porządkuje ten obraz: co konkretnie wiadomo, jakim mechanizmem da się to wytłumaczyć, kogo dotyczy to najbardziej i jak rozsądnie monitorować ciśnienie w trakcie terapii, nie traktując go ani jako powodu do paniki, ani jako tematu, który można pominąć.

Duże metaanalizy randomizowanych badań kontrolowanych placebo, oceniające ogólne bezpieczeństwo sercowo-naczyniowe TRT, zwykle nie znajdują istotnej różnicy w częstości poważnych zdarzeń sercowo-naczyniowych (zawał, udar, zgon z przyczyn sercowo-naczyniowych) między grupą leczoną a placebo — to dobrze udokumentowany, uspokajający wynik, potwierdzony między innymi w badaniu TRAVERSE, największym jak dotąd randomizowanym badaniu oceniającym bezpieczeństwo sercowo-naczyniowe testosteronu u mężczyzn z hipogonadyzmem i podwyższonym ryzykiem kardiologicznym. Ciśnienie krwi jako pojedynczy, izolowany parametr to jednak nieco inna historia — tu wyniki poszczególnych badań są rozbieżne w zależności od populacji, formy podania, długości obserwacji i sposobu pomiaru ciśnienia (gabinetowy jednorazowy pomiar kontra całodobowe monitorowanie ambulatoryjne, ABPM).

Część badań obserwacyjnych i krótkoterminowych badań z randomizacją nie wykazuje istotnej zmiany średniego ciśnienia tętniczego na tle TRT u typowego, dobrze dobranego pacjenta z hipogonadyzmem. Inne, zwłaszcza te wykorzystujące dokładniejsze, całodobowe monitorowanie ciśnienia zamiast pojedynczego pomiaru gabinetowego, wychwytują niewielki, ale statystycznie istotny wzrost — najczęściej rzędu kilku milimetrów słupa rtęci ciśnienia skurczowego. Rozbieżność ta częściowo tłumaczy się tym, że efekt nie jest jednorodny w całej populacji leczonych — wydaje się wyraźniejszy u mężczyzn, u których terapia istotnie podniosła hematokryt, a u pozostałych bywa praktycznie niewykrywalny.

Najlepiej udokumentowaną drogą, którą TRT może podnosić ciśnienie krwi, nie jest bezpośrednie działanie testosteronu na naczynia, lecz efekt pośredni — poprzez wzrost hematokrytu, czyli udziału procentowego czerwonych krwinek w objętości krwi. Testosteron jest jednym z najsilniejszych fizjologicznych stymulatorów erytropoezy, a u części leczonych mężczyzn — zwłaszcza przy formach iniekcyjnych generujących wysokie stężenia szczytowe — prowadzi to do wtórnej erytrocytozy. Gęstsza, bardziej lepka krew stawia większy opór przepływowi w naczyniach obwodowych, co przekłada się na wyższe ciśnienie potrzebne do jej przepompowania przez układ krążenia. To zjawisko czysto fizyczne (reologiczne), nie hormonalne w wąskim sensie — analogiczne do tego, dlaczego osoby z czerwienicą prawdziwą czy przewlekłą hipoksją (np. mieszkańcy dużych wysokości, nałogowi palacze) częściej mają podwyższone ciśnienie tętnicze.

Konsekwencja praktyczna jest prosta: mężczyźni, u których TRT wyraźnie podnosi hematokryt — częściej ci na iniekcyjnych formach testosteronu podawanych rzadko w dużych dawkach — są jednocześnie grupą, w której najbardziej prawdopodobny jest mierzalny wzrost ciśnienia. To dodatkowy argument za tym, by monitorowanie hematokrytu i monitorowanie ciśnienia traktować jako dwa elementy tej samej, spójnej układanki bezpieczeństwa terapii, a nie dwa niezależne, osobne tematy.

Obok efektu związanego z hematokrytem, w literaturze opisywany jest też mniejszy, bardziej bezpośredni mechanizm: testosteron może u części mężczyzn nasilać zatrzymywanie sodu i wody przez nerki, częściowo poprzez wpływ na układ renina-angiotensyna-aldosteron oraz interakcje z receptorami mineralokortykoidowymi. Efekt ten jest zwykle skromniejszy niż wpływ przez hematokryt i bardziej zmienny osobniczo — u części pacjentów objawia się dyskretnym obrzękiem kostek czy wrażeniem „nabrzmienia” w pierwszych tygodniach terapii, co samo w sobie bywa sygnałem retencji płynów wartym odnotowania przy okazji kontroli ciśnienia.

Badanie TRAVERSE, opublikowane w New England Journal of Medicine, pozostaje najważniejszym dotąd źródłem danych o ogólnym bezpieczeństwie sercowo-naczyniowym TRT — testosteron nie zwiększył istotnie ryzyka głównych zdarzeń sercowo-naczyniowych (MACE) względem placebo u mężczyzn z hipogonadyzmem i podwyższonym ryzykiem kardiologicznym, choć odnotowano częstsze przypadki migotania przedsionków, ostrego uszkodzenia nerek i zatorowości płucnej w grupie leczonej. Późniejsze, uzupełniające analizy ambulatoryjnego monitorowania ciśnienia krwi (ABPM) prowadzone w ramach programu badawczego związanego z tym samym obszarem bezpieczeństwa testosteronu wykazały, że produkty testosteronowe mogą podnosić ciśnienie krwi w stopniu wystarczającym, by uzasadnić aktualizację informacji na ulotkach — to jeden z powodów, dla których część etykiet produktów z testosteronem zawiera dziś ostrzeżenie dotyczące ciśnienia tętniczego.

Efekt TRT na ciśnienie krwi nie rozkłada się równomiernie w populacji leczonych mężczyzn. Kilka grup wydaje się szczególnie podatnych na mierzalny wzrost, co warto uwzględnić już na etapie kwalifikacji i planowania częstotliwości kontroli.

Ciśnienie krwi nie wymaga osobnego, skomplikowanego protokołu monitorowania w trakcie TRT — wystarczy potraktować je jako stały element tej samej wizyty kontrolnej, na której ocenia się morfologię, lipidogram i PSA. W praktyce oznacza to pomiar ciśnienia przy każdej kontroli lekarskiej związanej z terapią, a nie tylko przy pierwszej wizycie kwalifikacyjnej.

Ciśnienie krwi powinno być ocenione już na etapie kwalifikacji do terapii, nie dopiero po jej rozpoczęciu — to jeden z elementów szerszej, standardowej oceny ryzyka sercowo-naczyniowego poprzedzającej TRT, obejmującej również morfologię z hematokrytem, lipidogram i wywiad w kierunku chorób układu krążenia. Mężczyzna z nieleczonym lub źle kontrolowanym nadciśnieniem tętniczym nie jest automatycznie dyskwalifikowany z TRT, ale rozsądną praktyką kliniczną jest wyrównanie ciśnienia — poprzez zmianę stylu życia, farmakoterapię lub oba te elementy naraz — zanim albo równolegle z rozpoczęciem terapii testosteronem, tak by nie startować z dwoma nakładającymi się, niekontrolowanymi zmiennymi jednocześnie.

Pełny zakres badań i ocen zalecanych przed rozpoczęciem terapii testosteronem — nie tylko w kontekście ciśnienia, ale całościowej kwalifikacji — omawiamy szczegółowo w osobnym wpisie poświęconym badaniom przed TRT. Ogólne zasady postępowania z samym nadciśnieniem tętniczym, niezależnie od kontekstu terapii testosteronem, opisujemy w dedykowanym wpisie o nadciśnieniu tętniczym.

Dla zdecydowanej większości mężczyzn — z prawidłowym lub dobrze kontrolowanym ciśnieniem wyjściowym, bez tendencji do nadmiernego wzrostu hematokrytu — udokumentowany wpływ TRT na ciśnienie krwi jest na tyle skromny, że sam w sobie nie stanowi powodu do rezygnacji z terapii przy realnych wskazaniach klinicznych (potwierdzonym hipogonadyzmie i towarzyszących objawach). To raczej kolejny parametr wpisujący się w ten sam schemat, co hematokryt, lipidogram czy PSA — coś, co warto znać, monitorować i, w razie potrzeby, aktywnie korygować, zamiast ignorować albo z góry się nim zniechęcać do rozpoczęcia leczenia.