Varices : sclérothérapie, chirurgie ou laser ? Comment choisir sa méthode de traitement

Pendant la plus grande partie du XXe siècle, le traitement standard des varices des grandes veines superficielles était une opération appelée stripping (veinectomie) — l'ablation chirurgicale de toute la veine défaillante, généralement la grande veine saphène, par l'insertion d'une sonde et le retrait du vaisseau à travers de petites incisions cutanées. L'intervention exigeait une anesthésie générale ou rachidienne, une hospitalisation et plusieurs semaines de convalescence avec une activité limitée.

Au cours des deux dernières décennies, la pratique de la chirurgie vasculaire a nettement évolué vers des méthodes endoveineuses — l'ablation laser (endovenous laser ablation, EVLA) et l'ablation par radiofréquence (RFA) —, réalisées sous anesthésie locale, en ambulatoire, sans nécessité d'hospitalisation. Ce changement n'est pas une simple question de mode ou de marketing : il repose sur un corpus solide d'essais randomisés et de revues systématiques comparant les nouvelles méthodes à la chirurgie classique, que nous détaillons plus loin dans cet article.

Cet article porte sur le choix d'une méthode de traitement interventionnel des varices — pas sur la supplémentation symptomatique en flavonoïdes, qui aide à soulager les symptômes de l'insuffisance veineuse chronique mais ne retire pas les varices elles-mêmes ni ne remplace le traitement interventionnel des veines plus grandes et visibles. Ce sujet distinct, fondé sur une autre étude, est traité dans notre article sur les flavonoïdes et l'insuffisance veineuse chronique.

La sclérothérapie consiste à injecter dans la veine un agent sclérosant (le plus souvent de la mousse de polidocanol dans les protocoles récents, ce qu'on appelle la sclérothérapie à la mousse échoguidée, UGFS), qui endommage la paroi interne du vaisseau, provoquant son effondrement puis sa fibrose. La méthode se pratique en ambulatoire, sans autre anesthésie qu'une anesthésie locale au point d'injection, et convient le mieux aux varices de petit calibre, aux veines réticulaires et aux télangiectasies, ainsi que — dans sa version échoguidée — à certaines veines tronculaires plus grandes.

L'ablation endoveineuse (laser EVLA ou radiofréquence RFA) consiste à introduire dans la lumière de la veine défaillante un cathéter émettant de l'énergie thermique, qui endommage la paroi du vaisseau de l'intérieur, entraînant sa fermeture (occlusion) et sa transformation fibreuse. L'intervention se pratique sous anesthésie locale (tumescente), sous contrôle échographique, sans incisions chirurgicales autres qu'au point d'entrée du cathéter — le patient reprend généralement une activité normale en 1 à 2 jours.

La chirurgie classique (ligature haute et stripping) reste la méthode ayant le plus long historique clinique et demeure utilisée, surtout pour les varices très volumineuses et fortement tortueuses, les récidives après un traitement endoveineux antérieur, ou lorsque l'anatomie de la veine empêche l'introduction sûre d'un cathéter d'ablation. Elle nécessite des incisions chirurgicales, généralement une anesthésie générale ou régionale, et une convalescence plus longue que les méthodes endoveineuses.

La conclusion la plus importante de cette revue n'est pas que les méthodes endoveineuses seraient "meilleures" en matière d'efficacité à long terme — en termes de récidive, elles donnent simplement des résultats comparables à la chirurgie. L'avantage des méthodes endoveineuses se situe ailleurs : dans une invasivité nettement moindre, un temps de récupération plus court et la possibilité de réaliser l'intervention en ambulatoire, sans anesthésie générale. C'est précisément cette combinaison d'efficacité comparable et de moindre invasivité qui explique pourquoi les méthodes endoveineuses ont largement remplacé la chirurgie classique comme premier choix dans de nombreux centres de chirurgie vasculaire.

Cette distinction a une importance pratique : le choix de la méthode de traitement devrait avant tout tenir compte de la tolérance du patient à l'invasivité, du temps de récupération disponible et de l'anatomie des varices concernées, et non d'une conviction selon laquelle une technologie plus coûteuse ou plus récente éliminerait le risque de récidive — ce qu'aucune méthode disponible, selon les preuves actuelles, n'élimine.

Le passage de la chirurgie classique aux méthodes endoveineuses comme premier choix de traitement des varices de la grande veine saphène est l'un des exemples les mieux documentés de changement de pratique clinique fondé sur des preuves solides issues d'essais randomisés, et non sur de simples préférences commerciales ou le marketing d'une technologie plus récente. En même temps, une présentation honnête de ces données exige de reconnaître qu'aucune des méthodes disponibles — ni l'ablation laser la plus récente, ni la chirurgie classique — ne garantit l'absence définitive de récidive. Le choix de la méthode se fait donc idéalement avec un phlébologue, en tenant compte de l'anatomie veineuse précise, de l'invasivité acceptable pour le patient et du temps de récupération disponible, et non uniquement selon la technologie qui paraît la plus moderne.