Le régime cétogène et l'épilepsie pharmacorésistante chez l'enfant — que montre le premier essai randomisé ?

L'épilepsie pharmacorésistante (ou épilepsie résistante au traitement) désigne une situation où les crises épileptiques ne cèdent pas malgré l'utilisation, seule ou en association, d'au moins deux médicaments antiépileptiques correctement choisis et dosés de façon adéquate. Ce n'est pas rare — on estime qu'elle concerne jusqu'à 20-30% de l'ensemble des personnes épileptiques, et chez l'enfant, la proportion peut être encore plus élevée avec certains syndromes épileptiques débutant tôt dans l'enfance.

Les conséquences de crises fréquentes et non contrôlées chez un enfant vont bien au-delà de la crise elle-même. Des crises épileptiques quotidiennes ou presque quotidiennes s'accompagnent d'un risque de blessures, de troubles du développement cognitif, de difficultés d'apprentissage, de limitations dans le fonctionnement quotidien de toute la famille et, dans certains cas, d'un risque de mort subite inattendue liée à l'épilepsie (SUDEP). Lorsque les médicaments antiépileptiques successifs échouent, les neurologues se tournent vers des options de troisième intention, parmi lesquelles figure de longue date le régime cétogène.

C'est précisément là que l'histoire du régime cétogène diverge de son association actuelle, bien plus large, avec l'amaigrissement — un phénomène que nous décrivons plus en détail dans notre article de base de connaissances sur le régime cétogène. Il vaut la peine de séparer ces deux contextes dès le départ, car la suite de cet article ne concerne exclusivement que l'usage médical, strictement supervisé par des spécialistes.

Le régime cétogène en tant que thérapie de l'épilepsie n'est pas une tendance récente empruntée au monde du fitness — c'est l'inverse. Il a été mis au point dans les années 1920 par des médecins de la Mayo Clinic comme un moyen de reproduire les effets métaboliques du jeûne, dont on observait depuis l'Antiquité qu'il atténuait les crises épileptiques. Pendant plusieurs décennies, avant l'apparition des médicaments antiépileptiques modernes, il a constitué l'une des rares options thérapeutiques disponibles dans l'épilepsie sévère de l'enfant.

Avec le développement de la pharmacothérapie antiépileptique dans les années 1940 et au-delà, la popularité clinique du régime a diminué — les médicaments étaient plus pratiques et mieux tolérés par la plupart des patients. Ce n'est que dans les années 1990 que le régime cétogène a connu un renouveau en tant que thérapie de troisième intention reconnue, spécifiquement destinée à ce groupe d'enfants chez qui les médicaments ne suffisent pas. Ce n'est que bien plus tard, à partir des années 2000, que ce même schéma alimentaire a commencé à gagner une popularité tout à fait différente et bien plus large comme méthode de réduction de poids chez l'adulte — la population, l'objectif et la façon de mener l'intervention sont fondamentalement différents dans les deux cas.

Pendant des décennies, les preuves de l'efficacité du régime cétogène dans l'épilepsie pharmacorésistante provenaient principalement d'observations cliniques et d'études sans groupe témoin — solides sur le plan clinique, mais méthodologiquement plus faibles qu'un essai contrôlé randomisé (ECR), considéré comme la référence en médecine. Ce n'est qu'en 2008 que la prestigieuse revue Lancet Neurology a publié les résultats du premier essai véritablement contrôlé et randomisé testant cette intervention de manière scientifiquement rigoureuse.

Il convient de noter le chiffre de 136,9% dans le groupe témoin — ce n'est pas une erreur. Cela signifie que chez les enfants ne recevant pas le régime, la fréquence des crises a en moyenne augmenté par rapport à la valeur initiale pendant l'observation, ce qui est typique de l'évolution naturelle de l'épilepsie pharmacorésistante sans changement de traitement. Ce n'est qu'en confrontant cette hausse à la baisse observée dans le groupe régime (jusqu'à 62% de la valeur initiale) que l'on obtient une image complète de la différence entre les groupes — d'où la réduction relative de l'ordre de 75%.

38% des enfants sous régime ont obtenu une réduction des crises de plus de moitié — un résultat cliniquement significatif pour la famille d'un enfant chez qui le traitement pharmacologique antérieur a échoué, mais cela signifie aussi que chez la majorité des enfants (62%), un tel niveau d'amélioration n'est pas survenu au cours de ces 3 mois. Le régime cétogène dans l'épilepsie pharmacorésistante n'est pas un remède miracle agissant chez tout le monde — c'est l'une des options thérapeutiques d'efficacité modérée à bonne dans une population où d'autres méthodes ont déjà échoué.

La proportion d'enfants présentant une réduction des crises de plus de 90% (7% dans le groupe régime) est faible, mais chez ces enfants précis, l'effet peut être décisif — pour la famille d'un enfant qui avait des crises quotidiennes avant de commencer le régime, une réduction de plus de 90% signifie une vie qualitativement différente. Cela illustre bien pourquoi les neurologues prennent cette intervention au sérieux, bien qu'elle n'aide pas tous les patients.

L'étude de Neal et al. avait aussi ses limites. Elle n'était pas en aveugle — ni les parents ni les médecins évaluant les crises ne pouvaient ignorer quel enfant suivait le régime, ce qui est pratiquement inévitable pour une intervention alimentaire et aurait théoriquement pu influencer l'évaluation subjective, rapportée par les parents, de la fréquence des crises. L'observation n'a duré que 3 mois, donc l'étude ne répond pas directement à la question de l'efficacité et de la sécurité du régime sur plusieurs années, même si les données d'études observationnelles ultérieures et de la pratique clinique suggèrent qu'une partie des enfants poursuit la thérapie bien plus longtemps avec un bénéfice durable. Des données complètes ont été obtenues pour 103 des 145 enfants randomisés — une partie des participants a abandonné l'étude, ce qui est typique des interventions alimentaires restrictives, mais a pu légèrement influencer l'ampleur estimée de l'effet.

Malgré ces limites, cette étude reste, depuis sa publication en 2008, l'une des preuves les plus fréquemment citées de l'efficacité du régime cétogène dans l'épilepsie pharmacorésistante de l'enfant, et elle a servi de base aux recommandations cliniques et méta-analyses ultérieures qui, au fil des années suivantes, ont confirmé une direction d'effet similaire dans d'autres populations et variantes du régime (notamment le régime Atkins modifié, moins restrictif).

Le régime cétogène dans l'épilepsie pharmacorésistante de l'enfant est un exemple rare d'intervention alimentaire disposant d'une preuve scientifique randomisée réellement solide — une preuve fondée sur une histoire remontant à près de cent ans, bien avant que ce même schéma alimentaire acquière une popularité totalement différente comme méthode d'amaigrissement. C'est précisément pour cela qu'il vaut la peine de distinguer ces deux contextes à chaque fois que le sujet revient — les confondre conduit soit à sous-estimer une thérapie médicale sérieuse, soit à percevoir dangereusement un régime pédiatrique restrictif comme quelque chose qu'on peut appliquer seul, sans supervision spécialisée.