Melasma und Hautpigmentflecken: evidenzbasierte Ursachen und Behandlung

Melasma (früher auch Chloasma genannt) ist eine erworbene, chronische Pigmentierungsstörung der Haut, die sich durch symmetrische, braune oder graubraune Flecken äußert, meist an Wangen, Stirn, Nase, Oberlippe und Kinn — den am stärksten der Sonne ausgesetzten Bereichen. Sie betrifft deutlich häufiger Frauen als Männer sowie Menschen mit dunkleren Hauttypen, bei denen Ausprägung und Hartnäckigkeit der Flecken oft stärker sind als bei hellhäutigen Menschen.

Ein zentrales Merkmal von Melasma, das sie von vielen anderen Pigmentflecken unterscheidet, ist ihr mehrschichtiger, chronischer Charakter: Die übermäßige Melaninproduktion betrifft nicht nur die oberflächliche Schicht der Epidermis, sondern reicht in vielen Fällen auch bis in die Dermis — was die Behandlung erschwert und erklärt, warum die Flecken selbst nach scheinbar erfolgreicher Therapie so leicht wiederkehren.

Der Mechanismus, der diese Faktoren verbindet, beruht auf einer übermäßigen Aktivierung der Melanozyten — der melaninproduzierenden Zellen — unter dem Einfluss von UV-Strahlung und Geschlechtshormonen, was zu einer verstärkten Pigmentablagerung in der Epidermis und in vielen Fällen auch in der Dermis führt. Zusätzlich zeigt sich in der veränderten Haut eine verstärkte Vaskularisierung (Bildung kleiner Blutgefäße), was teilweise erklärt, warum manche ausschließlich auf das Pigment zielenden Therapien nicht immer volle Wirkung zeigen.

Bei Melasma kommt dem Schutz vor sichtbarem Licht besondere Bedeutung zu, nicht nur vor UV-Strahlung — bei Menschen mit dunkleren Hauttypen zeigten mineralische Filter mit Eisenoxid (zusätzlich zu reinem Zinkoxid und Titandioxid) in Studien eine zusätzliche Wirksamkeit bei der Verringerung von Rückfällen, da sie auch einen Teil des sichtbaren Lichtspektrums blockieren, auf das klassische UV-Filter nicht immer vollständig wirken.

Topisch angewendetes Hydrochinon wirkt durch Hemmung der Tyrosinase — eines Schlüsselenzyms im Melaninproduktionsweg. Es ist wirksam, erfordert aber eine kontrollierte Anwendung, da bei unsachgemäßer, zu langer Anwendung (besonders bei den in manchen Ländern rezeptfrei erhältlichen hohen Konzentrationen) das Risiko einer exogenen Ochronose besteht — einer paradoxen, schwer zu behandelnden dunklen Verfärbung. In der klinischen Praxis wird es meist zyklisch, für begrenzte Zeiträume, oft in Kombination mit Tretinoin und einem schwachen Kortikosteroid in einer Dreifachformel eingesetzt.

Tranexamsäure, seit langem als blutungshemmendes Medikament bekannt, hat sich im letzten Jahrzehnt durch ihre gefäß- und melanozytenaktivitätsreduzierende Wirkung in der veränderten Haut einen Platz in der Melasma-Behandlung erobert. Sie kann topisch, oral oder als intradermale Injektion angewendet werden — mit einer wachsenden Zahl von Studien, die diese Formen mit klassischem Hydrochinon vergleichen und eine vergleichbare oder bei manchen Protokollen sogar leicht höhere Wirksamkeit von topischer und intradermaler Tranexamsäure nahelegen, bei geringerem Reizungsrisiko.

Melasma gehört zu den Hauterkrankungen, bei denen Begeisterung für neue, aggressive Behandlungen leicht zu schlechteren Ergebnissen führt als das konsequente Festhalten an den Grundlagen. Die am besten belegten Therapien — Hydrochinon, Tranexamsäure, Azelainsäure — wirken tatsächlich, aber nur in Kombination mit strengem, ganzjährigem Sonnenschutz, ohne den die Wirkung jeder einzelnen von ihnen nur vorübergehend ist.