Niski HDL: przyczyny, czy to groźne i co robić

W Polsce HDL podaje się najczęściej w mg/dl, a w publikacjach naukowych w mmol/l; przelicznik to w przybliżeniu 38,7 (czyli 40 mg/dl to 1,0 mmol/l, a 50 mg/dl to około 1,3 mmol/l). Najczęściej stosowane progi 'niskiego' HDL — poniżej 40 mg/dl u mężczyzn i poniżej 50 mg/dl u kobiet — pochodzą z kryteriów zespołu metabolicznego i służą do wyłapywania osób z grupy ryzyka, a nie do stawiania diagnozy. Dlaczego kobiety mają wyższy próg? Estrogeny podnoszą HDL, więc u kobiet średnie wartości są wyższe.

Pojedynczy wynik nie przesądza. Stężenie HDL zmienia się w czasie i zależy od ostatniej choroby, zmiany masy ciała, wysiłku, a także od metody laboratoryjnej, dlatego przy niepokojącym wyniku warto powtórzyć badanie po kilku tygodniach w standardowych warunkach. Duża analiza zbiorcza (Emerging Risk Factors Collaboration) pokazała też, że lipidogram oznaczony bez zachowania stanu na czczo ma co najmniej tak samo silny związek z ryzykiem jak badanie na czczo, więc zaostrzone wymogi co do czczenia są mniej krytyczne dla samego HDL niż dla trójglicerydów i obliczanego LDL.

Pamiętaj, że HDL-C mierzy ilość cholesterolu w cząstkach HDL, a nie ich liczbę ani funkcję. To ważne rozróżnienie, do którego wrócimy: dwie osoby z tym samym HDL-C mogą mieć zupełnie różne cząstki. Szczegółowo o tym, jak czytać cały lipidogram i jak HDL ma się do LDL oraz trójglicerydów, piszemy w artykule o czytaniu lipidogramu i we wpisie bazy wiedzy.

Najczęstsza przyczyna niskiego HDL w populacji ogólnej to nie zaburzenie samego HDL, lecz stan metaboliczny, w którym HDL jest 'ofiarą'. W insulinooporności, otyłości brzusznej i cukrzycy typu 2 wątroba produkuje nadmiar lipoprotein bogatych w trójglicerydy (VLDL). Te cząstki wymieniają swój tłuszcz z cząstkami HDL w procesie zależnym od białka CETP: HDL traci cholesterol i zyskuje trójglicerydy. Takie 'wzbogacone w trójglicerydy' HDL jest szybciej usuwane z krwi, więc jego stężenie spada.

Praktyczna konsekwencja: niski HDL i wysokie trójglicerydy to jedna 'rodzina' zaburzeń, a poprawa jednego zwykle idzie w parze z poprawą drugiego. Gdy w wyniku widzisz niski HDL razem z podwyższonymi trójglicerydami, podwyższoną glukozą na czczo, szerokim obwodem talii lub nadciśnieniem, jest to klasyczny obraz zespołu metabolicznego i insulinooporności (opisujemy je w osobnych wpisach). Wtedy to metabolizm, a nie HDL, jest właściwym tematem rozmowy z lekarzem.

Poza insulinoopornością wymienia się kilka dobrze znanych czynników. Palenie tytoniu obniża HDL, a rzucenie palenia go podnosi: przegląd 45 badań (Forey i wsp.) wykazał, że po rzuceniu palenia HDL-C zwiększa się szybko, w ważonej średniej o około 0,06 mmol/l (około 2 mg/dl), a istotne zwiększenie obserwowano we wszystkich analizowanych podgrupach. Niska aktywność fizyczna i nadmiar masy ciała również obniżają HDL, a dieta bardzo bogata w węglowodany rafinowane sprzyja wysokim trójglicerydom, a przez to — niskiemu HDL.

Genetyczne zaburzenia metabolizmu HDL są rzadkie, ale warto o nich wiedzieć. Szczególnie niski HDL (rzędu kilku–kilkunastu mg/dl) wraz z innymi nietypowymi objawami, takimi jak zmętnienia rogówki, powiększenie wątroby lub śledziony albo zaburzenia czucia, jest powodem do diagnostyki w ośrodku lipidologicznym. Przy typowym HDL w okolicach 30–40 mg/dl i wyraźnym tle metabolicznym takie przyczyny są mało prawdopodobne.

To pytanie dotyczy wielu mężczyzn na terapii zastępczej testosteronem i osób stosujących sterydy dla budowy mięśni. Odpowiedź zależy od dawki. W kontrolowanym badaniu z zastosowaniem pojedynczych dawek enantanu testosteronu u 25 zdrowych mężczyzn, dawki 250 mg i 500 mg obniżyły stężenia apolipoproteiny A1 i HDL, natomiast najniższa z badanych dawek (125 mg) nie zmieniła profilu lipidowego (Gårevik i wsp. 2014). To wskazuje, że wysokie, suprafizjologiczne dawki — typowe dla nadużywania sterydów — mogą wyraźnie obniżać HDL.

Rozsądny wniosek: u mężczyzn z rzeczywistym niedoborem testosteronu, leczonych dawkami zastępczymi, wpływ na HDL jest zwykle niewielki, natomiast wysokie dawki anaboliczne mogą go wyraźnie obniżać. Szczegółowo o związku testosteronu z lipidogramem piszemy we wpisie bazy wiedzy o testosteronie i cholesterolu. Jeśli na terapii zauważysz wyraźny spadek HDL, ważniejsze od samego HDL jest sprawdzenie ApoB, LDL i hematokrytu oraz omówienie dawki z lekarzem.

To silne dowody obserwacyjne na to, że niski HDL jest markerem wyższego ryzyka. Obserwacyjne znaczy jednak, że nie rozstrzygają o przyczynowości: ludzie z niskim HDL mają średnio więcej insulinooporności, wyższe trójglicerydy, częściej palą i mniej się ruszają — i każdy z tych czynników sam zwiększa ryzyko. Pytanie kluczowe brzmi więc nie 'czy niski HDL idzie w parze z chorobą serca' (tak), tylko 'czy podniesienie HDL zmniejsza ryzyko'.

Ten wynik jest zgodny z tym, co pokazały duże próby kliniczne. W badaniu AIM-HIGH (3414 pacjentów z chorobą miażdżycową i niskim HDL, leczonych intensywnie statyną) dodanie niacyny o przedłużonym uwalnianiu podniosło medianę HDL z 35 do 42 mg/dl i obniżyło trójglicerydy, ale nie zmniejszyło liczby zdarzeń sercowo-naczyniowych (HR 1,02; 95% CI 0,87-1,21), a badanie przerwano po średnio 3 latach z powodu braku skuteczności.

Nie wszystkie leki podnoszące HDL zawiodły tak samo, co pokazuje, że sprawa nie jest czarno-biała. W badaniu REVEAL (30 449 pacjentów na intensywnej terapii atorwastatyną) inhibitor CETP anacetrapib podniósł HDL-C o 43 mg/dl (o 104%) i jednocześnie obniżył non-HDL-C o 17 mg/dl (o 18%), a ryzyko dużych incydentów wieńcowych zmniejszyło się o 9% (rate ratio 0,91; 95% CI 0,85-0,97). Z wyniku nie da się jednak wnioskować, że to podniesienie HDL jest korzystne: lek obniżał jednocześnie liczbę cząstek niosących ApoB, a badanie nie zostało zaprojektowane, by rozdzielić te dwa efekty. Dłuższa obserwacja wykazała 12% redukcję zdarzeń wieńcowych w całym okresie i brak istotnych niekorzystnych efektów na umieralność niezwiązaną z układem krążenia.

Ten wynik sugeruje, że funkcja cząstek HDL (zdolność przenoszenia cholesterolu z tkanek) może być lepszym wskaźnikiem ryzyka niż samo stężenie HDL-C. Oznaczenia efflux cholesterolu nie wykonuje się jednak rutynowo, a badanie nie dowodzi, że poprawa funkcji HDL zmniejsza ryzyko. Drugim zaskoczeniem jest krzywa U: w dużych duńskich kohortach (ponad 116 tysięcy osób) zarówno bardzo niski, jak i skrajnie wysoki HDL-C wiązały się z większą umieralnością. Najniższą śmiertelność obserwowano przy około 73 mg/dl (1,9 mmol/l) u mężczyzn i 93 mg/dl u kobiet, a przy HDL-C ≥ 116 mg/dl u mężczyzn skorygowany hazard zgonu z jakiejkolwiek przyczyny wyniósł 2,06 (Madsen i wsp. 2017). Autorzy zastrzegli, że wyniki wymagają potwierdzenia.

Z tych danych wynika praktyczna lekcja: nie warto dążyć do jak najwyższego HDL-C. Cel to zdrowszy metabolizm, a nie rekordowa liczba. A gdy HDL jest niski, trzeba pamiętać, że to wynik jednego parametru, który najlepiej interpretować razem z LDL, ApoB, trójglicerydami, glikemią i ciśnieniem.

Skromne liczby tych efektów (kilka mg/dl) warto traktować jako uczciwy punkt odniesienia: żadna zmiana stylu życia nie podniesie HDL z 30 do 70 mg/dl. To nie znaczy jednak, że nie warto się zmieniać. Ruch, rzucenie palenia i redukcja masy ciała poprawiają jednocześnie wrażliwość na insulinę, trójglicerydy, ciśnienie i ogólne ryzyko — a korzyść z nich znacznie przewyższa niewielką zmianę samego HDL-C.

Podobnie nie ma dowodów, że suplementy sprzedawane jako 'podnoszące dobry cholesterol' (np. część mieszanek ziołowych) poprawiają rokowanie. Nawet jeśli któryś preparat zwiększa HDL-C o kilka mg/dl, wiemy z powyższych badań, że sama zmiana liczby nie jest równoznaczna z korzyścią. Zamiast szukać suplementu, bardziej opłaca się zająć przyczyną: metabolizmem, ruchem i paleniem.

Rozsądny zestaw badań przy niskim HDL to: pełny lipidogram (LDL, trójglicerydy), ApoB lub non-HDL, glukoza na czczo i HbA1c (ocena insulinooporności), ciśnienie i obwód talii, a w razie potrzeby TSH (niedoczynność tarczycy bywa przyczyną zaburzeń lipidowych) oraz próby wątrobowe i nerkowe. Dla osoby bez objawów kluczowe jest ustalenie, co stoi za niskim HDL, a nie sam wynik.

Niski HDL warto traktować jak lampkę kontrolną na desce rozdzielczej, a nie jak awarię silnika. Sygnalizuje, że warto sprawdzić metabolizm, ruch, palenie i resztę lipidogramu, ale podniesienie samej liczby HDL nie jest ani dowiedzionym celem, ani sprawdzoną drogą do mniejszego ryzyka. Najlepsze, co możesz zrobić, to zająć się przyczynami i kontrolować to, co udowodniono jako przyczynowe: LDL i ApoB, ciśnienie, glikemię i palenie.