Leukocyty w moczu bez objawów: czy to infekcja?

Leukocyty to białe krwinki. W moczu pojawiają się, gdy w drogach moczowych toczy się stan zapalny lub gdy do próbki dostają się komórki spoza dróg moczowych. Laboratoria raportują je na kilka sposobów: jako liczbę komórek w polu widzenia dużego powiększenia w osadzie, jako liczbę komórek w mikrolitrze (analizatory) albo półilościowo na pasku testowym (reakcja na esterazę leukocytów, zapisywana jako „+”, „++”, „+++”). Zakresy referencyjne i sposób raportowania różnią się między laboratoriami, więc zawsze odnosimy wynik do zakresu na własnym wydruku.

Wniosek praktyczny: pojedynczy, nieznacznie podwyższony wynik leukocytów u osoby bez objawów jest bardzo częsty i sam w sobie niewiele znaczy, zwłaszcza gdy próbka mogła zostać zanieczyszczona. Ważniejsze od liczby są objawy, powtarzalność wyniku i obraz kliniczny. Praca Stamma jest starsza, ale metodologicznie nadal pomaga zrozumieć, dlaczego liczenie komórek w polu widzenia bywa mało wiarygodne.

Ta lista ma charakter orientacyjny i nie zastępuje oceny lekarskiej. Pokazuje jednak, że zanim dojdziemy do „infekcji”, istnieje wiele zwykłych, niegroźnych wyjaśnień.

Szczególnie u kobiet komórki z okolicy pochwy i sromu bardzo łatwo trafiają do próbki moczu. Dlatego zaleca się umycie okolicy cewki moczowej i pobranie moczu ze środkowego strumienia. Co ciekawe, dowody na to, że ten rytuał rzeczywiście poprawia jakość próbki, są słabsze, niż się powszechnie sądzi.

Co z tego wynika? Nie że warto lekceważyć prawidłowe pobranie, ale że sama technika nie gwarantuje czystej próbki, i że pojedynczy wynik z dużą liczbą leukocytów oraz komórek nabłonka płaskiego często mówi więcej o próbce niż o pacjencie. Dlatego gdy wynik jest nieoczekiwany, rozsądną reakcją jest powtórzenie badania — najlepiej poza miesiączką, rano, po umyciu okolicy cewki, z użyciem sterylnego pojemnika i oddaniem środkowego strumienia, a przy wątpliwościach z posiewem moczu.

Bakteriuria bezobjawowa to obecność bakterii w moczu bez objawów zakażenia. Jest zjawiskiem częstym: według dokumentu USPSTF dotyczy ona szacunkowo 1–6% kobiet przed menopauzą i 2–10% kobiet w ciąży, a jej częstość rośnie z wiekiem. W przeglądzie dotyczącym starszych dorosłych podaje się, że u starszych kobiet przekracza 15%, a w placówkach opieki długoterminowej sięga nawet 50%. Takie liczby pokazują, że u wielu osób bakterie w moczu są po prostu „lokatorami”, a nie chorobą.

Zgodnie z logiką tych wytycznych, sama obecność leukocytów w moczu przy bakteriurii bezobjawowej nie jest wskazaniem do leczenia. Leczenie ma sens tam, gdzie spodziewana korzyść jest większa niż szkody: ciąża oraz zabiegi urologiczne, w których dochodzi do krwawienia z błony śluzowej. Szkody leczenia zbędnego to działania niepożądane antybiotyków, zakłócenia mikrobiomu, zakażenia Clostridioides difficile i narastanie oporności.

W ciąży bakteriuria bezobjawowa jest wskazaniem do działania, ponieważ nieleczona może prowadzić do odmiedniczkowego zapalenia nerek, a to wiąże się z powikłaniami dla matki i dziecka. Dlatego w opiece prenatalnej rutynowo zleca się badanie moczu, a w razie nieprawidłowości posiew. Warto jednak wiedzieć, że dowody nie są jednoznaczne: pochodzą w dużej części ze starych badań.

Metaanaliza Cochrane z 2019 roku (15 badań, ponad 2000 kobiet) wskazuje, że antybiotykoterapia może zmniejszać ryzyko odmiedniczkowego zapalenia nerek (RR 0,24), porodu przedwczesnego i niskiej masy urodzeniowej, lecz pewność dowodów jest niska, a większość badań ma wysokie lub niejasne ryzyko błędu systematycznego. Obecne zalecenia (np. USPSTF) nadal opowiadają się za badaniem przesiewowym w ciąży, a decyzje indywidualne podejmuje prowadzący lekarz. Nigdy nie należy leczyć się na własną rękę.

U osób starszych bakteriuria i leukocyturia są tak częste, że sam dodatni wynik testu paskowego niewiele wnosi. Pojawienie się splątania, upadku lub osłabienia przy dodatnim pasku często prowadzi do niepotrzebnego antybiotyku, choć takie objawy mają wiele innych przyczyn.

Nie oznacza to, że starsza osoba z ewidentnymi objawami (gorączka, ból przy oddawaniu moczu, ból w okolicy nerek) nie może mieć zakażenia — może. Chodzi o to, że decyzja o leczeniu powinna opierać się na objawach i ocenie lekarskiej, nie na samym wyniku paska.

Jałowa leukocyturia (sterile pyuria) oznacza utrzymującą się obecność leukocytów w moczu przy ujemnym rutynowym posiewie. Nie zawsze jest „jałowa” naprawdę: Stamm opisywał, że większość objawowych kobiet z leukocyturią bez istotnej bakteriurii miała zakażenie bakteriami w niskich liczbach lub Chlamydia trachomatis, których zwykły posiew nie wykrywa. Inne możliwe przyczyny to wcześniejsze przyjmowanie antybiotyku, kamienie, zapalenie cewki, zapalenie śródmiąższowe nerek (w tym polekowe), gruźlica układu moczowego, zmiany w pęcherzu, w tym nowotworowe, oraz stany zapalne w sąsiedztwie dróg moczowych.

Dlatego przy utrzymującej się leukocyturii bez bakterii lekarz zwykle powtarza badanie, ocenia osad, rozważa posiew w kierunku rzadszych drobnoustrojów, badania w kierunku zakażeń przenoszonych drogą płciową (jeśli była ekspozycja), przegląda leki, ocenia nerki (kreatynina, eGFR, ACR) i niekiedy zleca USG. Jeśli leukocyturii towarzyszy krew w moczu, patrz osobny artykuł o hematurii.

Ograniczenia: wytyczne IDSA i USPSTF są amerykańskie, a część badań, na których się opierają, jest starsza. Dowody dotyczące leczenia bakteriurii w ciąży są niskiej pewności, a badanie Stamma pochodzi z 1983 roku i dotyczy metod, które się zmieniły. Przedstawione zasady nie dotyczą dzieci (u których leukocyturia z gorączką wymaga innej oceny) ani osób z cewnikiem czy po przeszczepie narządu, u których postępowanie bywa odmienne. Ten tekst nie zastępuje konsultacji.

Najważniejszą zmianą, jaką sugerujemy w sposobie myślenia o tym wyniku, jest odwrócenie kolejności: najpierw pytanie „czy mam objawy i czy jestem w sytuacji szczególnej (ciąża, zabieg urologiczny)?”, dopiero potem „co jest w moczu?”. Antybiotyki są jednym z najcenniejszych narzędzi współczesnej medycyny, ale każde zbędne ich zastosowanie ma swoją cenę, płaconą przez nas wszystkich w postaci oporności. Gdy nic nie boli, a leukocyty „wyszły” w rutynowym badaniu, cierpliwość i powtórzenie badania są zwykle najlepszą strategią.