eGFR a wiek: o ile spada po 40. roku życia i kiedy to problem

Każda nerka zawiera od kilkuset tysięcy do ponad miliona nefronów — jednostek filtrujących. Nefronów nie przybywa po urodzeniu, a z wiekiem część z nich ulega stwardnieniu i zanikowi. Informacji o tym, jak duża jest ta utrata u zdrowych osób, dostarczają badania dawców nerek, u których przed donacją wykonuje się tomografię i biopsję.

Wniosek: zmiany strukturalne w nerce narastają z wiekiem także u osób uznanych za zdrowe, i zaczynają się wcześnie — odsetek nefrosklerozy rośnie już między 30. a 50. rokiem życia. Pozostałe nefrony częściowo kompensują utratę przerostem, dlatego GFR spada wolniej, niż wynikałoby z samej liczby kłębuszków.

Tempo spadku zależy od populacji, metody pomiaru (zmierzony GFR czy eGFR) i od tego, kogo uznano za zdrowego. Trzy badania z różnych epok i krajów pokazują zakres.

Pokazuje to dwie ważne rzeczy. Po pierwsze, rozrzut jest duży: od ułamka do około jednego mililitra na minutę rocznie, zależnie od populacji. Po drugie, średnia ukrywa subpopulacje: osoby z nadciśnieniem lub białkomoczem tracą filtrację istotnie szybciej. Dlatego pojedyncze „normy wiekowe” trzeba traktować jako orientacyjne, a nie jako granicę między zdrowiem a chorobą. Zwróć też uwagę, że badania opierają się na różnych metodach pomiaru i innych wzorach niż stosowane dziś.

Aktualne wzory eGFR (CKD-EPI 2021) wykorzystują kreatyninę, wiek i płeć. Oznacza to, że przy tym samym stężeniu kreatyniny starsza osoba ma niższe wyliczone eGFR niż młodsza — wzór „zakłada” wiekowy spadek filtracji. To sensowne statystycznie, ale ma ukryte konsekwencje: u osoby, której kreatynina rośnie bardzo wolno albo wcale, eGFR i tak będzie powoli spadać tylko dlatego, że zmienia się wiek w równaniu.

Z drugiej strony z wiekiem maleje też masa mięśniowa, a to obniża produkcję kreatyniny. W efekcie stabilna lub nawet obniżona kreatynina u osoby starszej nie musi oznaczać, że nerki pracują dobrze — wzór oparty na samej kreatyninie może zawyżać filtrację u osób z sarkopenią. W takich sytuacjach pomocna bywa cystatyna C lub łączny wzór eGFRcr-cys, o czym piszemy w osobnym artykule. W praktyce warto więc patrzeć nie na pojedynczą liczbę, ale na trend w kolejnych badaniach, wykonywanych tą samą metodą i w tym samym laboratorium.

Ważne jest też to, że zmierzony GFR (np. klirens jodoheksolu) jest standardem, a eGFR tylko jego oszacowaniem. W badaniu bardzo starszych osób wzór Cockrofta-Gaulta zaniżał klirens (średnio 46,2 wobec zmierzonych 67,7 ml/min/1,73 m²), co pokazuje, że wybór wzoru u osób starszych ma realne znaczenie. Wzory nie są wymienne i dlatego porównania z wynikami z innych lat mogą mylić, jeśli zmieniono metodę.

Obecnie przewlekłą chorobę nerek rozpoznaje się, gdy eGFR utrzymuje się poniżej 60 ml/min/1,73 m² przez co najmniej trzy miesiące lub gdy są inne oznaki uszkodzenia nerek (np. albuminuria), niezależnie od wieku. Część nefrologów uważa, że to błąd.

Dla czytelnika wynika z tego prosty wniosek praktyczny: samo „eGFR 55” u osoby 78-letniej bez białkomoczu, z dobrze kontrolowanym ciśnieniem i stabilnym trendem nie jest równoznaczne z „zagrożoną nerką”, ale też nie jest wynikiem do zlekceważenia. Ocena powinna obejmować ACR, ciśnienie, glikemię, leki i trend w czasie. Spór dotyczy etykiety (czy nazywać to CKD), a nie tego, czy trzeba dbać o nerki.

Podkreślmy, że wytyczne KDIGO 2024 o ocenie i leczeniu przewlekłej choroby nerek pozostają oparte na stałych progach i na łącznej ocenie eGFR oraz albuminurii. Duże metaanalizy pokazują, że ryzyko zgonu rośnie przy eGFR poniżej 60 i przy ACR od około 10 mg/g, niezależnie od siebie. Nawet jeśli część spadku jest „wiekowa”, zasługuje on na kontrolę, bo ten sam wynik w skali populacji wiąże się ze statystycznie wyższym ryzykiem.

Uczciwie trzeba powiedzieć, że nie ma interwencji, o której udowodniono by, że zatrzymuje starzenie się nerek u zdrowych ludzi. Mamy natomiast dobre dowody dotyczące czynników, które przyspieszają spadek, i skromniejsze dotyczące tego, co go spowalnia.

Podobnie warto zachować ostrożność wobec diety białkowej: dla zdrowych osób nie ma dowodów na szkodliwość wysokiego spożycia białka w krótkim okresie, a długoterminowe dane są ograniczone — szerzej opisujemy to w artykule o białku a nerkach. Zbyt silne przekonanie, że „dieta zwolni mój spadek GFR”, nie ma na razie oparcia w twardych danych.

Jeśli po czterdziestce Twój eGFR jest o kilka punktów niższy niż dekadę temu, nie ma powodu do paniki — to mieści się w typowym tempie starzenia. Zadbaj jednak o trzy rzeczy: raz w roku zmierz ciśnienie i sprawdź wskaźnik ACR (zwłaszcza przy cukrzycy, nadciśnieniu lub otyłości), porównuj eGFR w czasie tym samym wzorem i w tym samym laboratorium oraz zgłaszaj lekarzowi nagłe zmiany. To one, a nie pojedyncza liczba z wydruku, rozstrzygają o tym, czy Twoje nerki starzeją się w normalnym tempie.