Latające muszki i błyski w oku: przyczyny i kiedy pilnie do okulisty

Ciało szkliste wypełnia większość gałki ocznej. Młode ciało szkliste jest przezroczystym żelem złożonym głównie z wody, włókien kolagenu i kwasu hialuronowego. Z wiekiem, a wcześniej przy krótkowzroczności, żel ulega upłynnieniu: kolagen odłącza się od kwasu hialuronowego i skleja się w włókna, które rozpraszają światło. To właśnie cienie tych włókien i zagęszczeń widzimy jako muszki. Przegląd Milston, Madigan i Sebaga z 2016 roku opisuje ten proces jako główny mechanizm objawowych mętów, szczególnie wyraźny w krótkowzroczności.

Wraz z upłynnieniem słabnie też przyczepność ciała szklistego do siatkówki. Gdy w końcu tylna powierzchnia ciała szklistego odłączy się od siatkówki, powstaje tylne odłączenie ciała szklistego (PVD, ang. posterior vitreous detachment), najczęstsza przyczyna objawowych mętów. Często towarzyszy mu jeden gęsty, pierścieniowaty lub nitkowaty zmętniały obszar, który widzimy jako dużą muszkę, a przy poruszaniu okiem ciało szkliste pociąga siatkówkę i wywołuje mikroskopijne błyski, bo mózg interpretuje pociąganie jako sygnał świetlny.

Sama obecność muszek nie jest chorobą. Przegląd z 2016 roku zwraca jednak uwagę, że wpływ objawowych mętów na jakość życia jest większy, niż dawniej sądzono, więc 'przyzwyczaj się' nie zawsze jest uczciwą odpowiedzią dla osoby, której muszki utrudniają czytanie czy prowadzenie samochodu.

To pytanie decyduje o tym, czy trzeba się spieszyć. Odpowiedź zależy od tego, kogo liczymy. Najczęściej cytowana analiza (Coffee i wsp., 2007) połączyła własną serię przypadków z metaanalizą badań obserwacyjnych.

Dlaczego dwie liczby, 8,2% i 21,7%? Metaanaliza łączy prace z różnych ośrodków, w tym takie, w których do okulisty trafiali pacjenci bardziej nasileni lub kierowani przez innych lekarzy, a definicje pęknięcia i metody badania się różniły. Praktyczny wniosek: u co dziesiątej do co piątej osoby z nowymi muszkami i błyskami zbadanej przez okulistę znajduje się pęknięcie siatkówki, więc samo 'to pewnie PVD' nie wystarcza bez badania.

Z drugiej strony, kilka drobnych, stabilnych muszek obecnych od lat, bez błysków i bez zmian w polu widzenia, zwykle nie jest nagłym przypadkiem. Okulista i tak ocenia je podczas zwykłej kontroli, a dla osoby po czterdziestce badanie dna oka co jakiś czas jest dobrym nawykiem, zwłaszcza przy krótkowzroczności lub cukrzycy.

Tak, i to jest ważna, mniej znana informacja. Pierwsze badanie, które nie wykrywa pęknięcia, nie oznacza końca historii. W seryjnej obserwacji z Bostonu u części pacjentów pęknięcia pojawiły się później.

Ograniczenia: to badanie retrospektywne z jednego ośrodka trzeciego stopnia referencyjności, więc odsetek 7,39% nie musi odpowiadać populacji ogólnej. Ale wniosek praktyczny jest spójny z innymi pracami: po prawidłowym pierwszym badaniu warto znać objawy alarmowe i wrócić natychmiast, jeśli się zmienią, bo zwykle nie ma sensu czekać na zaplanowaną kontrolę. Zgodnie z opracowaniem Coffee i wsp. nowe objawy lub krwotok przy pierwszym badaniu to najlepsze sygnały, że wczesna kontrola jest wskazana.

Pęknięcie siatkówki może przejść w odwarstwienie rhegmatogenne, w którym płyn przez otwór wnika pod siatkówkę i ją odkleja. Z najnowszych przeglądów epidemiologicznych wynika, że globalna zapadalność wynosi około 12,17 przypadku na 100 000 osób rocznie (w Europie około 14,5, w Obu Amerykach około 9), a do głównych czynników ryzyka należą krótkowzroczność (ryzyko zwiększone od 3 do 39 razy zależnie od nasilenia), wiek (szczyt w 60.-70. roku życia), płeć męska, operacja zaćmy oraz uraz. Autorzy przeglądu wskazują też na rosnącą zapadalność, napędzaną starzeniem się populacji i narastaniem krótkowzroczności.

W praktyce ważna jest też diagnostyka różnicowa. Błyski w obu oczach, które przybierają kształt migoczącej łamanej linii i trwają 20-30 minut, często towarzysząc później bólowi głowy, częściej wynikają z aury migrenowej niż z problemu siatkówki (o migrenie piszemy w naszej bazie wiedzy). Błyski w jednym oku, powtarzalne i krótkie, rzędu sekund, zwykle sugerują trakcję ciała szklistego na siatkówkę. Taka jednak ocena należy do okulisty, a w razie wątpliwości lepiej zbadać oko.

Podstawą jest badanie dna oka z rozszerzoną źrenicą (krople rozszerzające źrenicę), w którym okulista ogląda całą siatkówkę łącznie z obwodem, często z lekkim uciskiem gałki, aby zobaczyć najdalsze rejony. Po kroplach kilka godzin widzi się gorzej z bliska i jest się wrażliwym na światło, więc na wizytę lepiej nie jechać samemu samochodem. Ocenia się obecność pigmentowanych komórek w ciele szklistym ('pył tytoniowy'), krwotoków i zmian obwodowych, takich jak zwyrodnienie kratowate.

Jeśli znajdzie się objawowe pęknięcie siatkówki, standardem jest zamknięcie go laserem (retinopeksja laserowa) lub krioterapią, zwykle ambulatoryjnie, aby nie doszło do odwarstwienia. Jeśli siatkówka jest już odwarstwiona, potrzebna jest operacja. Szczegółowe zalecenia zawiera aktualny przewodnik Amerykańskiej Akademii Okulistyki dla tylnego odłączenia ciała szklistego, pęknięć siatkówki i zwyrodnienia kratowatego, do którego odsyłamy zainteresowanych. Jeśli pęknięcia nie ma, okulista zwykle poucza, jak rozpoznać objawy alarmowe, i ustala kontrolę, której termin zależy od cech takich jak krwotok czy pigment.

Gdy pilne przyczyny wykluczono, a muszki nadal przeszkadzają, są trzy ścieżki: obserwacja (muszki często blakną, mózg się przyzwyczaja i mniej je zauważa), witrektomia (operacyjne usunięcie ciała szklistego) oraz laserowa witreolisa Nd:YAG. Dowody dla nich są zróżnicowane, a decyzja zawsze wymaga rozmowy ze specjalistą, bo każdy zabieg ma ryzyko.

Siła tych dowodów jest ograniczona: to jedno małe badanie z jednego prywatnego ośrodka, dotyczące konkretnego rodzaju muszek (pierścień Weissa), a przegląd Milston i wsp. zwraca uwagę, że zgłaszane skuteczności lasera wahają się od 0 do 100%, podczas gdy dla witrektomii dostępne są dane o niskim ryzyku i dobrej skuteczności, choć to zabieg operacyjny. Dlatego w uczciwej rozmowie z pacjentem laser to opcja, którą się rozważa, a nie oczywiste leczenie. Nie istnieją natomiast krople, ćwiczenia oczu ani suplementy, których skuteczność w rozpuszczaniu muszek byłaby udowodniona; takie obietnice w reklamach należy traktować sceptycznie.

Mit odwrotny też bywa szkodliwy: że każda muszka oznacza chorobę siatkówki. Starzejące się ciało szkliste daje muszki niemal wszystkim, a większość osób z długotrwałymi, niezmiennymi muszkami nie ma żadnego problemu z siatkówką. Różnica sprowadza się do tego, czy objaw jest nowy lub się zmienił.

Najważniejsza informacja z literatury jest prosta: nowe muszki i błyski są częste i zwykle niegroźne, ale nie da się tego ocenić bez zajrzenia na obwód siatkówki. Dlatego redakcyjnie zalecamy zasadę 'nowe znaczy zbadać': krótkie badanie z rozszerzoną źrenicą kosztuje godzinę i zwykle daje spokój, a w mniejszości przypadków pozwala zamknąć pęknięcie laserem, zanim siatkówka się odklei.