AST wyższe niż ALT: co to może znaczyć (wskaźnik de Ritisa)

Wskaźnik de Ritisa to po prostu iloraz AST przez ALT, obie wartości podane w tych samych jednostkach (zwykle U/l). Przykład: AST 80 U/l, ALT 35 U/l daje stosunek około 2,3. Z kolei AST 28 U/l i ALT 18 U/l też daje stosunek około 1,6, mimo że oba wyniki mieszczą się w normie — i w takiej sytuacji odwrócony stosunek nie ma znaczenia klinicznego, bo oba enzymy są w granicach referencyjnych. U wielu zdrowych osób, zwłaszcza u kobiet i osób starszych, AST bywa nieco wyższe od ALT bez żadnej choroby.

Wskaźnik jest użyteczny tylko wtedy, gdy co najmniej jeden z enzymów jest wyraźnie podwyższony. Według wytycznych ACG (Amerykańskiego Kolegium Gastroenterologicznego) prawdziwie 'zdrowe' wartości ALT wynoszą około 29–33 U/l u mężczyzn i 19–25 U/l u kobiet — powyżej tych poziomów zasadne jest ocenić wynik, nawet jeśli mieści się w szerszym zakresie referencyjnym laboratorium. Zakresy AST i ALT różnią się między laboratoriami, metodami i płcią, dlatego zawsze odnoś się do wartości z własnego wydruku.

Historyczne znaczenie wskaźnika wiąże się z obserwacjami z lat 80. i 90. XX wieku: w alkoholowej chorobie wątroby stosunek jest zazwyczaj powyżej 2, a w przewlekłych wirusowych zapaleniach wątroby i niealkoholowym stłuszczeniu — zwykle poniżej 1. Z czasem okazało się, że sytuacja jest bardziej złożona: stosunek rośnie także wraz z zaawansowaniem włóknienia, niezależnie od przyczyny. Poniższe badania pokazują obie te zależności.

W alkoholowej chorobie wątroby AST jest zwykle podwyższone wyraźnie bardziej niż ALT. Przyczyn jest kilka i nie wszystkie są w pełni wyjaśnione. Alkohol uszkadza mitochondria hepatocytów, a AST występuje także w postaci mitochondrialnej, która uwalnia się do krwi przy takim uszkodzeniu. Dodatkowo przewlekłe nadużywanie alkoholu wiąże się z niedoborem aktywnej postaci witaminy B6 (fosforanu pirydoksalu), kofaktora obu aminotransferaz, a synteza ALT jest od niej bardziej zależna niż AST — to jedna z hipotez wyjaśniających, dlaczego ALT pozostaje stosunkowo niskie. Skutkiem jest stosunek AST/ALT często przekraczający 2.

Dwie rzeczy warto zapamiętać z tego badania. Po pierwsze, stosunek rzeczywiście różnicuje alkohol od stłuszczenia metabolicznego na poziomie grup, ale dla pojedynczego pacjenta jest tylko wskazówką: zakres wartości był szeroki (u chorych z NASH od 0,3 do 2,8, u pacjentów z chorobą alkoholową od 1,1 do 11,2), więc istnieje wyraźne nakładanie się. Po drugie, wzrost stosunku w NASH wraz ze zwłóknieniem pokazuje, że AST/ALT powyżej 1 nie musi oznaczać alkoholu — może oznaczać, że choroba wątroby jest już zaawansowana.

W marskości wątroby aktywność ALT często spada względem AST, bo mniej jest czynnych hepatocytów, a upośledzone jest usuwanie AST z krwi przez komórki zatok wątrobowych. Dlatego stosunek AST/ALT powyżej 1 w chorobie wątroby niezwiązanej z alkoholem budzi podejrzenie zaawansowanego włóknienia lub marskości. Klasyczne badanie Williamsa i Hoofnagle'a z 1988 roku analizowało stosunek u 177 pacjentów z niealkoholowymi przewlekłymi chorobami wątroby: w większości przypadków wirusowych zapaleń stosunek był poniżej 1, ale istotnie korelował z obecnością marskości — u 100 chorych z przewlekłym WZW typu B średnia wynosiła 0,59 bez marskości i 1,02 z marskością, a przy pierwszym ujawnieniu się marskości stosunek często przekraczał 1,0.

Ponieważ AST jest obecne poza wątrobą, jego izolowany wzrost przy prawidłowym ALT sugeruje źródło pozawątrobowe. Najczęstszym jest tkanka mięśniowa: intensywny wysiłek (zwłaszcza z dużym udziałem pracy ekscentrycznej), urazy, domięśniowe zastrzyki, statyny, a rzadziej choroby mięśni i niedoczynność tarczycy mogą podnosić AST bez udziału wątroby. Wzrost AST po ciężkim treningu może utrzymywać się kilka dni i bywa wyższy niż wzrost ALT — szczegóły omawiamy w artykule o treningu nóg a AST i ALT oraz we wpisie o kinazie kreatynowej (CK), której poziom pozwala odróżnić źródło mięśniowe od wątrobowego.

Inne przyczyny pozawątrobowe to zawał mięśnia sercowego i inne uszkodzenia serca (AST jest znacznie rzadziej używane do ich diagnozy niż troponiny), hemoliza i choroby krwinek czerwonych, choroby nerek oraz niedoczynność tarczycy. Osobny, bardzo praktyczny wątek to hemoliza in vitro, czyli rozpad krwinek w probówce: nieprawidłowe pobranie, zbyt długie przetrzymywanie próbki lub zbyt intensywne wstrząsanie może zawyżyć AST (krwinki czerwone zawierają znaczne ilości tego enzymu) bez żadnej choroby u pacjenta. Wiele laboratoriów podaje wskaźnik hemolizy na wydruku — warto na niego spojrzeć.

Jeśli AST jest od miesięcy lub lat podwyższone, a ALT, GGTP, CK, bilirubina i obraz wątroby są prawidłowe, jednym z możliwych wyjaśnień jest makro-AST. To zjawisko polega na tym, że enzym AST wiąże się z immunoglobulinami we krwi, tworząc duży kompleks (makroenzym), który jest wolno usuwany z krążenia. W efekcie aktywność AST w surowicy jest trwale podwyższona, choć nie wynika z żadnej choroby narządów. W opisie przypadku z 2022 roku (Reddy i wsp.) makro-AST określono jako rzadką i łagodną przyczynę utrzymującego się izolowanego wzrostu AST, potwierdzoną u zdrowego dorosłego mężczyzny przez precypitację z polietylenoglikolem (PEG).

W przeglądzie literatury, w którym Rubin i wsp. (2017) zebrali 51 opisanych oznaczeń, stężenia makro-AST miały rozkład dwumodalny: około 60% wartości poniżej 200 U/l i około 40% powyżej 200 U/l, co dobrze tłumaczy wydłużony okres półtrwania kompleksu wobec zwykłego AST. Autorzy zaznaczyli ograniczenie: dane pochodziły głównie z opisów pacjentów z chorobami współistniejącymi. Dla czytelnika wniosek jest taki: makro-AST jest rozpoznaniem wyłączenia, powinno być brane pod uwagę dopiero po wykluczeniu typowych przyczyn, a pewne rozpoznanie wymaga badania, które nie jest rutynowo dostępne w każdym laboratorium.

Wskaźnik FIB-4 liczy się z wieku, AST, ALT i liczby płytek — dlatego sam stosunek AST do ALT jest tylko jednym z jego elementów, a nie wskaźnikiem samodzielnym. W osobnym artykule wyjaśniamy, jak go obliczyć i jak interpretować wynik w kontekście niealkoholowego stłuszczenia wątroby. O samej elastografii (FibroScan) piszemy we wpisie w bazie wiedzy.

Dobrze to ilustruje wspomniane wyżej badanie NASH kontra choroba alkoholowa: zakresy stosunków u obu grup nakładały się, a w niealkoholowym stłuszczeniu z marskością stosunek wynosił średnio 1,4. Gdyby opierać się wyłącznie na wartości powyżej 1, część osób z zaawansowaną chorobą metaboliczną byłaby błędnie zakwalifikowana jako pijące — a to ma realne konsekwencje dla relacji z lekarzem.

Wskaźnik de Ritisa jest jednym z tych narzędzi, które przez dekady wystarczały do szybkiej orientacji, a dziś lepiej traktować je jako pierwszą wskazówkę niż wynik końcowy. Gdy AST jest wyższe niż ALT, nie zakładaj od razu najgorszego ani najlepszego scenariusza. Zacznij od sprawdzenia, czy wynik jest naprawdę podwyższony i czy próbka była pobrana prawidłowo, następnie uwzględnij trening, leki i alkohol, a dopiero potem poproś o dalszą diagnostykę — CK, pełny panel wątrobowy, morfologię z płytkami, a w razie wskazań ocenę włóknienia. Taka kolejność oszczędza zarówno niepotrzebnego niepokoju, jak i przeoczeń.