Syndrome du canal carpien : causes et traitement fondé sur les preuves

Le syndrome du canal carpien (SCC) est la neuropathie de compression la plus fréquente chez l'être humain : il apparaît lorsque le nerf médian se retrouve comprimé dans le canal carpien, un tunnel étroit formé par les os du poignet en dessous et le rétinaculum des fléchisseurs au-dessus. Neuf tendons fléchisseurs des doigts passent aussi par ce même tunnel exigu, aux côtés du nerf — tout facteur qui augmente le volume tissulaire dans cet espace restreint, ou qui en réduit la lumière, peut faire monter la pression à l'intérieur du canal et comprimer le nerf.

Le nerf médian assure la sensibilité du pouce, de l'index, du majeur et de la moitié de l'annulaire, ainsi que le fonctionnement d'une partie des muscles thénariens responsables de l'opposition du pouce. C'est pourquoi les symptômes typiques du SCC — engourdissement, fourmillements, brûlure ou douleur — touchent précisément ces doigts, en épargnant généralement l'auriculaire, ce qui aide à distinguer le SCC d'autres causes d'engourdissement de la main. Les symptômes s'aggravent classiquement la nuit et au réveil, probablement en raison de la flexion du poignet pendant le sommeil et de l'accumulation de liquide dans les tissus en position allongée.

La flexion et l'extension répétées et puissantes du poignet, la préhension prolongée en force et le travail avec des outils vibrants sont depuis longtemps associés à un risque accru de SCC — le mécanisme implique une irritation chronique et des microtraumatismes des tendons fléchisseurs passant par le canal, entraînant un gonflement local et un épaississement de la gaine synoviale environnante, ce qui réduit l'espace disponible pour le nerf. Les métiers le plus souvent associés à un risque accru sont le travail à la chaîne, l'utilisation d'outils vibrants, la frappe intensive au clavier combinée à une posture défavorable du poignet, ainsi que les tâches exigeant une préhension répétée et puissante, comme la traite ou certains postes en boucherie.

Il faut cependant souligner que le simple travail de bureau sur ordinateur, contrairement à une idée répandue, présente un lien beaucoup plus faible et moins net avec le SCC que le travail physique exigeant une sollicitation répétée et puissante du poignet — d'autres facteurs, comme l'obésité ou les troubles métaboliques décrits plus loin, ont souvent une influence plus forte sur le risque que le simple nombre d'heures passées au clavier.

L'excès de tissu adipeux est associé au SCC par plusieurs mécanismes à la fois : il augmente l'inflammation systémique, favorise l'accumulation de graisse et de liquide au sein même du canal carpien, et coexiste souvent avec d'autres facteurs de risque comme le diabète de type 2. L'ampleur de ce lien peut surprendre.

Le diabète augmente le risque de SCC par plusieurs voies : un taux de glucose chroniquement élevé favorise l'accumulation de produits de glycation dans les tissus conjonctifs, y compris le rétinaculum des fléchisseurs et les gaines tendineuses, les épaississant et réduisant l'espace dans le canal ; de plus, la neuropathie diabétique peut se superposer à la compression du nerf médian, rendant la distinction plus difficile et aggravant les symptômes. Cette association persiste indépendamment de l'indice de masse corporelle, ce qui suggère que le mécanisme métabolique du diabète agit en partie indépendamment de l'obésité elle-même.

L'hypothyroïdie est un autre facteur de risque souvent négligé : une carence en hormones thyroïdiennes entraîne l'accumulation de substances mucoïdes (mucopolysaccharides) dans les tissus mous, y compris au niveau du canal carpien, ce qui peut comprimer le nerf médian même en l'absence de surcharge mécanique notable. C'est l'une des raisons pour lesquelles, chez les patients présentant des symptômes bilatéraux et inexpliqués de SCC sans lien évident avec le travail physique, il est utile d'envisager un bilan thyroïdien de base.

Les recommandations cliniques actuelles de l'American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS), mises à jour en 2024, préconisent de commencer par des méthodes conservatrices chez les patients présentant des symptômes légers à modérés, avant d'envisager la chirurgie. Le port d'une attelle maintenant le poignet en position neutre, surtout la nuit, vise à limiter la flexion du poignet, qui augmente encore davantage la pression dans le canal — l'une des rares interventions conservatrices réellement soutenue par des preuves.

Une comparaison directe de l'efficacité de l'attelle et de la libération chirurgicale du nerf médian (décompression du canal carpien) a été fournie par un essai clinique randomisé néerlandais, l'un des plus cités dans ce domaine.

Ces résultats ne signifient pas que l'attelle est inutile — chez certains patients, notamment ceux présentant des symptômes légers ou une cause potentiellement réversible (par exemple liée à la grossesse ou à une hypothyroïdie jusque-là non diagnostiquée), l'attelle seule peut constituer un traitement suffisant. Cet essai montre plutôt que, chez les patients dont les symptômes ne répondent pas de façon satisfaisante au traitement conservateur, il est préférable d'envisager la chirurgie plus tôt plutôt que de prolonger indéfiniment les tentatives conservatrices.

Le diagnostic du SCC repose généralement sur une anamnèse caractéristique et un examen physique (notamment le signe de Tinel et le test de Phalen), mais dans les cas ambigus, avant une chirurgie programmée, ou lorsqu'il faut exclure une autre cause de neuropathie, un électroneuromyogramme (étude de la conduction nerveuse) est réalisé.

Il faut aussi garder à l'esprit qu'un engourdissement bilatéral et symétrique des mains sans lien évident avec le travail physique, surtout chez une personne présentant d'autres symptômes évocateurs d'un trouble hormonal (prise de poids, fatigue, chute de cheveux en cas d'hypothyroïdie), devrait inciter à rechercher une cause systémique plutôt que de se limiter au traitement local des symptômes au poignet.

Le syndrome du canal carpien est souvent traité comme un problème mineur, purement mécanique, lié au travail au clavier — les données montrent pourtant autre chose : l'obésité, le diabète et l'hypothyroïdie ont une influence documentée, souvent plus forte, sur le risque que la seule exposition professionnelle, et traiter uniquement les symptômes sans tenir compte de ces facteurs se révèle souvent moins efficace. Par ailleurs, la comparaison entre attelle et chirurgie dresse un tableau clair : chez les patients dont les symptômes ne s'améliorent pas suffisamment sous traitement conservateur, prolonger celui-ci indéfiniment sans envisager la chirurgie n'est guère justifié par les preuves disponibles.

La conclusion pratique est qu'en présence de symptômes légers et débutants, il est utile de commencer par une attelle nocturne du poignet et par la modification des facteurs de risque modifiables ; mais en l'absence d'amélioration après quelques mois — surtout en cas d'apparition d'une faiblesse musculaire —, il ne faut pas tarder à consulter pour discuter de la suite du traitement, y compris de l'option chirurgicale.