Parasomnies : somnambulisme et terreurs nocturnes

Comprendre

Vue d'ensemble

Les parasomnies sont un groupe de troubles du sommeil impliquant des comportements moteurs, émotionnels, autonomes ou perceptifs indésirables survenant pendant l'endormissement, le sommeil lui-même ou le réveil. Le somnambulisme et les terreurs nocturnes (pavor nocturnus, sleep terror) appartiennent au sous-groupe des troubles de l'éveil, provenant du sommeil profond à ondes lentes NREM — ce qui les distingue des parasomnies liées au REM, comme le trouble du comportement en sommeil paradoxal, qui ont un mécanisme et un profil d'âge entièrement différents. Le somnambulisme se manifeste par des comportements moteurs complexes — de s'asseoir dans le lit à marcher dans la maison, en passant par des actions apparemment intentionnelles — tandis que la personne reste partiellement ou totalement inconsciente de son environnement. Les terreurs nocturnes se caractérisent par un réveil soudain et intense avec des cris, une peur intense et une forte activation autonome (accélération du pouls, transpiration, pupilles dilatées), accompagnés d'une difficulté à calmer l'enfant ou l'adulte malgré les tentatives de réconfort.

L'importance clinique de ces phénomènes découle principalement de leur fréquence et de leur évolution généralement bénigne et spontanément résolutive chez l'enfant, avec en même temps un potentiel d'être source d'inquiétude parentale importante et — plus rarement, mais réellement — de risque de blessure chez l'adulte. Une méta-analyse de Stallman et Kohler de 2016, portant sur plus de 100 000 participants issus de 51 études, a estimé la prévalence du somnambulisme au cours des 12 derniers mois à 5,0 % chez l'enfant et 1,5 % chez l'adulte, avec une prévalence à vie de 6,9 % dans la population générale — ce qui en fait l'un des phénomènes liés au sommeil les plus courants, nettement plus répandu que ne le suggère le seul nombre de consultations cliniques.

À qui cette connaissance peut-elle être utile ? Principalement aux parents d'enfants d'âge préscolaire et scolaire précoce, chez qui les parasomnies NREM surviennent le plus souvent et disparaissent généralement d'elles-mêmes avec la maturation du système nerveux, habituellement à l'adolescence. Également aux adultes chez qui les épisodes de somnambulisme persistent depuis l'enfance ou apparaissent pour la première fois à l'âge adulte — cette seconde situation mérite une attention diagnostique plus soutenue, car une nouvelle apparition de parasomnie à l'âge adulte est plus souvent liée à un facteur déclenchant identifiable nécessitant une investigation (médicament, stress, autre trouble du sommeil) qu'au phénomène bénin et transitoire typique de l'enfant.

Une nuance pratique facile à négliger concerne la distinction entre les parasomnies NREM, les cauchemars et les crises épileptiques nocturnes, car le traitement et le pronostic diffèrent considérablement. Les cauchemars surviennent pendant le sommeil paradoxal (REM), généralement dans la seconde moitié de la nuit, et la personne se réveille pleinement consciente et se souvient généralement en détail du contenu du rêve. Les terreurs nocturnes surviennent dans le premier tiers de la nuit (période où domine le sommeil profond à ondes lentes), et la personne n'a aucun souvenir ou seulement des impressions fragmentaires de l'épisode le lendemain. Les crises épileptiques nocturnes sont parfois confondues avec des parasomnies en raison de comportements moteurs inhabituels, mais elles ont généralement une évolution plus stéréotypée et répétitive entre les épisodes et peuvent nécessiter un EEG pour les différencier dans les cas peu clairs.

Les facteurs déclenchants jouent un rôle pratique important, car leur identification et leur élimination constituent souvent l'intervention la plus efficace. Parmi les plus documentés figurent : la privation de sommeil et un horaire de sommeil irrégulier (tous deux intensifient la profondeur et la 'pression' du sommeil à ondes lentes, dont proviennent les éveils dissociatifs), la fièvre et les maladies infectieuses chez l'enfant, le stress et l'anxiété, la consommation d'alcool, certains médicaments (notamment les médicaments Z comme le zolpidem, décrits dans la littérature comme un facteur pouvant déclencher des comportements nocturnes complexes), ainsi que l'apnée du sommeil non traitée ou le syndrome des jambes sans repos, qui fragmentent le sommeil et augmentent le nombre d'éveils à partir des phases NREM profondes.

Il convient de souligner la question de la sécurité, qui constitue pratiquement l'aspect le plus important de la prise en charge du somnambulisme — une personne pendant un épisode peut quitter le domicile, se déplacer près d'escaliers ou de fenêtres, et dans de rares cas documentés même tenter de conduire une voiture, sans aucune conscience du danger. Sécuriser l'environnement de sommeil (portes et fenêtres verrouillées, suppression des obstacles, éventuellement des alarmes signalant le lever) constitue généralement une intervention plus importante que les tentatives de suppression pharmacologique des épisodes, réservées aux cas fréquents, pénibles ou comportant un réel risque de blessure.

Les parasomnies NREM ne sont ni un signe de maladie psychique grave ni un 'passage à l'acte' du contenu des rêves, mais un phénomène neurophysiologique de dissociation d'état cérébral, dans lequel une partie des structures cérébrales reste plongée dans le sommeil profond tandis que d'autres, responsables du mouvement et des fonctions motrices de base, s'éveillent partiellement. Chez la grande majorité des enfants, elles ont un caractère bénin et transitoire, et l'élément clé de la prise en charge est d'assurer la sécurité et d'identifier les facteurs déclenchants, non la pharmacothérapie ni une intervention psychiatrique plus poussée — avec la réserve qu'une nouvelle apparition chez l'adulte ou des épisodes comportant un risque de blessure nécessitent une consultation spécialisée.