Die ketogene Diät und therapieresistente Epilepsie bei Kindern — was zeigte die erste randomisierte Studie?

Therapieresistente Epilepsie (auch behandlungsresistente Epilepsie genannt) ist eine Situation, in der epileptische Anfälle trotz korrekt gewählter und angemessen dosierter mindestens zwei Antiepileptika, allein oder in Kombination angewendet, nicht abklingen. Das ist keine Seltenheit — man schätzt, dass es bis zu 20-30% aller Menschen mit Epilepsie betrifft, und bei Kindern kann der Anteil bei bestimmten, früh im Kindesalter beginnenden Epilepsiesyndromen sogar noch höher sein.

Die Folgen unkontrollierter, häufiger Anfälle bei einem Kind gehen weit über den Anfall selbst hinaus. Tägliche oder nahezu tägliche epileptische Anfälle sind mit dem Risiko von Verletzungen, Störungen der kognitiven Entwicklung, Lernschwierigkeiten, Einschränkungen im Alltag der gesamten Familie und — in einem Teil der Fälle — mit dem Risiko eines plötzlichen unerwarteten Todes im Verlauf einer Epilepsie (SUDEP) verbunden. Wenn aufeinanderfolgende Antiepileptika versagen, greifen Neurologen auf Optionen der dritten Wahl zurück, zu denen seit Langem die ketogene Diät gehört.

Genau an dieser Stelle trennt sich die Geschichte der ketogenen Diät von ihrer heutigen, deutlich breiteren Assoziation mit dem Abnehmen — ein Phänomen, das wir ausführlicher in unserem Wissensdatenbank-Eintrag zur ketogenen Diät beschreiben. Es lohnt sich, diese beiden Kontexte von Anfang an zu trennen, denn der weitere Teil dieses Artikels betrifft ausschließlich die medizinische Anwendung unter strenger fachärztlicher Aufsicht.

Die ketogene Diät als Epilepsietherapie ist kein neuer, aus der Fitnesswelt entlehnter Trend — es ist genau umgekehrt. Sie wurde in den 1920er-Jahren von Ärzten der Mayo Clinic entwickelt, um die metabolischen Effekte des Fastens nachzubilden, das seit der Antike beobachtungsgemäß epileptische Anfälle linderte. Über mehrere Jahrzehnte, bevor moderne Antiepileptika verfügbar waren, war sie eine der wenigen verfügbaren therapeutischen Optionen bei schwerer kindlicher Epilepsie.

Mit der Entwicklung der antiepileptischen Pharmakotherapie in den 1940er-Jahren und danach sank die klinische Popularität der Diät — Medikamente waren bequemer und wurden von den meisten Patienten besser vertragen. Erst in den 1990er-Jahren erlebte die ketogene Diät eine Wiederbelebung als anerkannte Therapie der dritten Wahl speziell für jene Gruppe von Kindern, bei denen Medikamente nicht ausreichen. Erst deutlich später, ab den 2000er-Jahren, gewann dasselbe Ernährungsmuster eine völlig andere, deutlich breitere Popularität als Methode zur Gewichtsreduktion bei Erwachsenen — Population, Ziel und Art der Durchführung der Intervention unterscheiden sich in beiden Fällen grundlegend.

Über Jahrzehnte stammten die Belege für die Wirksamkeit der ketogenen Diät bei therapieresistenter Epilepsie hauptsächlich aus klinischen Beobachtungen und Studien ohne Kontrollgruppe — klinisch überzeugend, aber methodisch schwächer als eine randomisierte kontrollierte Studie (RCT), die in der Medizin als Goldstandard gilt. Erst 2008 erschienen in der renommierten Fachzeitschrift Lancet Neurology die Ergebnisse der ersten wirklich randomisierten kontrollierten Studie, die diese Intervention wissenschaftlich rigoros testete.

Bemerkenswert ist die Zahl 136,9% in der Kontrollgruppe — das ist kein Fehler. Sie bedeutet, dass bei Kindern ohne Diät die Anfallshäufigkeit während der Beobachtung im Durchschnitt gegenüber dem Ausgangswert anstieg, was für den natürlichen Verlauf einer therapieresistenten Epilepsie ohne Behandlungsänderung typisch ist. Erst die Gegenüberstellung dieses Anstiegs mit dem Rückgang in der Diätgruppe (auf 62% des Ausgangswerts) ergibt das vollständige Bild des Unterschieds zwischen den Gruppen — daher die relative Reduktion von etwa 75%.

38% der Kinder unter der Diät erreichten eine Anfallsreduktion um mehr als die Hälfte — ein klinisch bedeutsames Ergebnis für die Familie eines Kindes, bei dem die bisherige medikamentöse Behandlung versagt hat, aber gleichzeitig bedeutet es, dass bei der Mehrheit der Kinder (62%) ein solches Ausmaß an Besserung innerhalb dieser 3 Monate nicht eintrat. Die ketogene Diät bei therapieresistenter Epilepsie ist kein Wundermittel, das bei jedem wirkt — sie ist eine der therapeutischen Optionen mit moderater bis guter Wirksamkeit in einer Population, bei der andere Methoden bereits versagt haben.

Der Anteil der Kinder mit einer Anfallsreduktion um mehr als 90% (7% in der Diätgruppe) ist gering, aber bei diesen konkreten Kindern kann der Effekt bahnbrechend sein — für die Familie eines Kindes, das vor Beginn der Diät tägliche Anfälle hatte, bedeutet eine Reduktion um mehr als 90% ein qualitativ anderes Leben. Das veranschaulicht gut, warum Neurologen diese Intervention trotz der Tatsache, dass sie nicht jedem Patienten hilft, ernst nehmen.

Die Studie von Neal et al. hatte auch ihre Einschränkungen. Sie war nicht verblindet — weder Eltern noch die die Anfälle beurteilenden Ärzte konnten vermeiden zu wissen, welches Kind die Diät erhielt, was bei einer Ernährungsintervention praktisch unvermeidlich ist und theoretisch die subjektive, von den Eltern gemeldete Einschätzung der Anfallshäufigkeit beeinflussen konnte. Die Beobachtung dauerte nur 3 Monate, sodass die Studie keine direkte Antwort auf die Frage nach Wirksamkeit und Sicherheit der Diät über mehrere Jahre gibt, obwohl Daten aus späteren Beobachtungsstudien und der klinischen Praxis darauf hindeuten, dass ein Teil der Kinder die Therapie deutlich länger mit anhaltendem Nutzen fortsetzt. Vollständige Daten lagen für 103 der 145 randomisierten Kinder vor — ein Teil der Teilnehmer schied aus der Studie aus, was bei restriktiven Ernährungsinterventionen typisch ist, aber die geschätzte Effektgröße geringfügig beeinflusst haben könnte.

Trotz dieser Einschränkungen bleibt diese Studie seit ihrer Veröffentlichung 2008 einer der am häufigsten zitierten Belege für die Wirksamkeit der ketogenen Diät bei therapieresistenter Epilepsie im Kindesalter und bildete die Grundlage für nachfolgende klinische Leitlinien und Metaanalysen, die in den folgenden Jahren eine ähnliche Effektrichtung in anderen Populationen und Diätvarianten bestätigten (u. a. die weniger restriktive modifizierte Atkins-Diät).

Die ketogene Diät bei therapieresistenter Epilepsie im Kindesalter ist ein seltenes Beispiel für eine ernährungsbezogene Intervention mit wirklich starker, randomisierter wissenschaftlicher Evidenz dahinter — einer Evidenz, die auf einer fast hundert Jahre zurückreichenden Geschichte beruht, lange bevor dasselbe Ernährungsmuster eine völlig andere Popularität als Abnehmmethode erlangte. Genau deshalb lohnt es sich, diese beiden Kontexte jedes Mal zu unterscheiden, wenn das Thema aufkommt — sie zu verwechseln führt entweder zur Unterschätzung einer ernsten medizinischen Therapie oder zur gefährlichen Wahrnehmung einer restriktiven Kinderdiät als etwas, das man ohne fachärztliche Aufsicht eigenständig umsetzen kann.