B-Vitamine (Folsäure, B6, B12) und grauer Star — was eine große Studie an Frauen zeigte

Grauer Star (lat. cataracta) ist eine fortschreitende Trübung der Augenlinse — der Struktur, die für die Bündelung von Licht auf der Netzhaut verantwortlich ist. Mit zunehmendem Alter verlieren die Proteine, aus denen die Linse besteht, allmählich ihre Transparenz, was sich durch unscharfes, wie vernebeltes Sehen, schlechteres Sehen in der Dämmerung, erhöhte Blendempfindlichkeit und ein allmähliches Verblassen der Farben äußert. Dies ist eine der häufigsten Ursachen für altersbedingte Sehverschlechterung — in der Bevölkerung über 65 Jahre betrifft es einen großen Teil der Menschen in unterschiedlichem Ausmaß.

Die gute Nachricht ist, dass grauer Star heute eine sehr wirksame Behandlung hat: die operative Entfernung der getrübten Linse und ihr Ersatz durch eine künstliche Intraokularlinse. Es ist eines der am häufigsten durchgeführten und sichersten Verfahren in der gesamten Medizin, mit einer sehr hohen Erfolgsquote bei der Wiederherstellung der Sehschärfe. Grauer Star ist also keine Krankheit, vor der man sich um jeden Preis schützen muss, um irreversible Blindheit zu vermeiden — es ist vielmehr ein Zustand, der bei einer chirurgischen Intervention zum richtigen Zeitpunkt wirksam behandelt werden kann.

Dennoch wird seit Jahren nach Möglichkeiten gesucht, die Entwicklung des grauen Stars mit nichtchirurgischen Mitteln, einschließlich Supplementierung, zu verlangsamen oder zu verzögern. Folsäure, Vitamin B6 und Vitamin B12 gelangten aus zwei Gründen auf die Liste der Kandidaten. Erstens gelten oxidative Prozesse in der Augenlinse, ähnlich wie in anderen Geweben, als einer der Mechanismen, die ihre Trübung beschleunigen, und B-Vitamine sind indirekt an Stoffwechselprozessen beteiligt, die mit dem Schutz der Zellen vor oxidativem Stress zusammenhängen. Zweitens senken diese drei Vitamine zusammen den Homocysteinspiegel im Blut, und erhöhtes Homocystein wurde in Beobachtungsstudien unter anderem mit einem schlechteren Zustand der Blutgefäße in Verbindung gebracht, die die Gewebe des Auges versorgen. Dies waren jedoch Hypothesen, die auf Mechanismus und Beobachtungsdaten beruhten — nicht auf harten Beweisen aus Interventionsstudien, woran man sich erinnern sollte, bevor wir zu den Ergebnissen kommen.

Die Antwort auf die Frage, ob sich diese Hypothese in der Praxis bestätigt, lieferte eine Studie des Teams von William G. Christen, veröffentlicht 2016 in der Zeitschrift Ophthalmic Epidemiology. Es handelte sich um eine sekundäre Studie, durchgeführt im Rahmen eines größeren, bekannten Forschungsprojekts (Women's Antioxidant and Folic Acid Cardiovascular Study), das Frauen mit Herz-Kreislauf-Erkrankungen oder mehreren Risikofaktoren dafür umfasste — eine Population, in der die Senkung von Homocystein ursprünglich auf kardiologischen Nutzen hin getestet wurde, wobei die Bewertung der Auswirkung auf grauen Star ein zusätzliches, geplantes Studienziel darstellte.

Es lohnt sich, einen Moment innezuhalten, um genau zu verstehen, was diese beiden Ergebnisse bedeuten, denn sie unterscheiden sich nicht nur in den Zahlen, sondern auch in ihrem Beweisgewicht. Das primäre Ergebnis (die Inzidenz von grauem Star selbst) war die zentrale, im Voraus geplante Frage der Studie — und auf diese Frage ist die Antwort eindeutig: nein, diese Vitamine haben das Risiko der Entwicklung von grauem Star nicht verringert. Das sekundäre Ergebnis (die Notwendigkeit einer Operation) war ein zusätzlicher Endpunkt, aber genau dieser erwies sich als überraschend — und in ungünstiger Richtung.

Warum sollte eine Supplementierung das Risiko einer notwendigen Operation erhöhen, wenn sie die Inzidenz von grauem Star selbst nicht signifikant erhöht hat? Die Studienautoren nannten keinen eindeutigen Mechanismus — dies ist eine empirische Beobachtung, keine vollständig erklärte Ursache-Wirkungs-Beziehung. Mögliche Erklärungen umfassen, dass bei Frauen, die die Vitamine einnahmen, sich der graue Star möglicherweise schneller zu einem Stadium entwickelte, das eine chirurgische Intervention erforderte, auch wenn die Gesamthäufigkeit der Diagnose von grauem Star insgesamt nicht signifikant zwischen den Gruppen unterschied. Diese Unterscheidung — zwischen "an grauem Star erkranken" und "eine Grauer-Star-Operation benötigen" — ist subtil, aber klinisch bedeutsam, da gerade die Operation und der Zeitpunkt, zu dem sie notwendig wird, für die Patientin am wichtigsten sind.

In der Methodik klinischer Studien gibt es eine wichtige Regel: Sekundäre Ergebnisse (also Endpunkte, die nicht das im Voraus geplante Hauptziel der Studie waren) sollten mit etwas größerer Vorsicht interpretiert werden als das primäre Ergebnis. Der Grund ist statistisch — je mehr Vergleiche und Analysen innerhalb einer Studie durchgeführt werden, desto größer ist die Wahrscheinlichkeit, dass eines der Ergebnisse zufällig statistische Signifikanz erreicht, statt aufgrund eines realen Effekts (das sogenannte Problem der multiplen Vergleiche). Dies ist eine reale, methodisch begründete Vorsichtsregel, die es sich zu merken lohnt.

Gleichzeitig sollte dieselbe Vorsicht nicht in ein automatisches Verwerfen eines unbequemen Ergebnisses umschlagen. Eine Hazard Ratio von 1,28 mit einem Konfidenzintervall von 1,01-1,63 und einem p-Wert von 0,04, gewonnen in einer Studie an fast 4000 Teilnehmerinnen, die durchschnittlich 7,3 Jahre lang beobachtet wurden, ist kein Grenzergebnis, das aus einer kleinen Stichprobe oder einer kurzen Beobachtungsdauer resultiert — es ist eine große, langfristige Studie, in der ein solches Signal trotz solider statistischer Aussagekraft auftrat. Das Konfidenzintervall überschreitet die Grenze von 1,0 zwar nur knapp (untere Grenze 1,01), was bedeutet, dass das Ergebnis an der Grenze der statistischen Signifikanz liegt, aber es ist dennoch ein statistisch signifikanter Risikoanstieg, kein bloßer Trend oder eine Tendenz.

Es ist wichtig zu betonen, dass diese Studie kein einzelnes Vitamin isoliert testete, sondern eine konkrete Kombination von drei B-Vitaminen in konkreten, recht hohen Dosen (Folsäure 2,5 mg, B6 50 mg, B12 1 mg täglich — deutlich über den typischen Dosen in Standard-Multivitaminpräparaten). Die Ergebnisse betreffen also diese spezifische Kombination und Dosis, nicht jede mögliche Form der B-Vitamin-Supplementierung in beliebiger Menge. Das bedeutet nicht automatisch, dass jede andere Dosis oder Form denselben Effekt hätte — aber es bedeutet, dass die Hypothese "B-Vitamine, die Homocystein senken, schützen vor grauem Star", getestet in dieser gut konzipierten Form, keine Bestätigung fand und dabei ein besorgniserregendes Signal in die entgegengesetzte Richtung offenbarte.

Dies ist eine wichtige allgemeine Lehre, die über den grauen Star hinausgeht: Die Senkung eines Biomarkers, der in Beobachtungsstudien mit einer Krankheit in Verbindung gebracht wurde (in diesem Fall Homocystein), garantiert nicht, dass eine Intervention, die diesen Biomarker senkt, die Krankheit tatsächlich verhindert. Zusammenhänge, die in Beobachtungsstudien festgestellt wurden (Personen mit höherem Homocystein haben häufiger Augenprobleme), führen nicht immer zur Wirksamkeit einer Intervention, die dieses Homocystein senkt — eine klassische "Korrelation ist keine Kausalität"-Falle, die in der Supplement-Medizin wiederholt auftritt.

Diese Studie hatte gewisse Einschränkungen, die man berücksichtigen sollte. Die Teilnehmerinnen waren ausschließlich Frauen im Alter von 40 Jahren und älter mit Herz-Kreislauf-Erkrankungen oder deren Risikofaktoren — die Ergebnisse übertragen sich nicht unbedingt direkt auf Männer oder Personen ohne kardiologische Belastungen. Die Studie bewertete eine konkrete Kombination von drei Vitaminen in konkreten Dosen, nicht jede mögliche Form der B-Vitamin-Supplementierung. Das Ergebnis zur Grauer-Star-Operation war sekundär, was, wie oben beschrieben, eine gewisse zusätzliche interpretative Vorsicht rechtfertigt, es jedoch nicht als beachtenswertes Signal entwertet. Schließlich wurde der Mechanismus, der die Supplementierung mit dem erhöhten Operationsrisiko verbindet, nicht vollständig geklärt, was Raum für weitere Studien lässt, die dieses Ergebnis in anderen Populationen überprüfen.

Dies ist einer der seltenen Fälle in der Literatur zu Nahrungsergänzungsmitteln, in denen eine große, gut konzipierte Studie nicht nur einen erwarteten Nutzen nicht bestätigt, sondern ein potenzielles Schadenssignal offenbart — und ein Signal, das methodisch solide genug ist (große Stichprobe, lange Beobachtungsdauer, Randomisierung, Verblindung), um ernst genommen zu werden, obwohl es einen sekundären Endpunkt betrifft. Die ehrliche Zusammenfassung lautet: Es gibt keinen Beweis für einen Nutzen, und es gibt ein glaubwürdiges, wenn auch mechanistisch unsicheres Signal für möglichen Schaden.