Mélasma et taches pigmentaires : causes et traitement fondés sur les preuves

Le mélasma (autrefois aussi appelé chloasma) est un trouble pigmentaire acquis et chronique de la peau qui se manifeste par des taches symétriques, brunes ou brun-grisâtre, le plus souvent sur les joues, le front, le nez, la lèvre supérieure et le menton — les zones les plus exposées au soleil. Il touche nettement plus souvent les femmes que les hommes et les personnes aux phototypes cutanés plus foncés, chez qui l'intensité et la persistance des taches sont souvent plus marquées que chez les personnes à la peau claire.

Une caractéristique essentielle du mélasma, qui le distingue de nombreuses autres formes de taches pigmentaires, est son caractère chronique et multicouche : la production excessive de mélanine ne concerne pas seulement la couche superficielle de l'épiderme mais atteint, dans de nombreux cas, également le derme — ce qui complique le traitement et explique pourquoi les taches reviennent si facilement, même après un traitement apparemment efficace.

Le mécanisme reliant ces facteurs repose sur une activation excessive des mélanocytes — les cellules productrices de mélanine — sous l'effet du rayonnement UV et des hormones sexuelles, entraînant un dépôt accru de pigment dans l'épiderme et, dans de nombreux cas, également dans le derme. On observe en outre dans la peau touchée une vascularisation accrue (développement de petits vaisseaux sanguins), ce qui explique en partie pourquoi certains traitements ciblant uniquement le pigment lui-même ne donnent pas toujours un résultat complet.

Dans le mélasma, la protection contre la lumière visible revêt une importance particulière, pas seulement contre les UV — chez les personnes aux phototypes plus foncés, les écrans minéraux contenant de l'oxyde de fer (en plus du simple oxyde de zinc et du dioxyde de titane) ont montré dans des études une efficacité supplémentaire pour réduire les récidives, car ils bloquent aussi une partie du spectre de lumière visible sur laquelle les filtres UV classiques n'agissent pas toujours pleinement.

L'hydroquinone appliquée localement agit en inhibant la tyrosinase — une enzyme clé de la voie de production de la mélanine. Elle est efficace, mais nécessite une utilisation encadrée, car une application inappropriée et trop prolongée (en particulier aux fortes concentrations disponibles sans ordonnance dans certains pays) comporte un risque d'ochronose exogène — une décoloration foncée paradoxale et difficile à traiter. En pratique clinique, elle est généralement utilisée de manière cyclique, sur des périodes limitées, souvent associée à la trétinoïne et à un corticoïde faible dans une formule triple.

L'acide tranexamique, connu de longue date comme médicament inhibant les saignements, a gagné au cours de la dernière décennie une place dans le traitement du mélasma grâce à son action de réduction de la vascularisation et de l'activité des mélanocytes dans la peau touchée. Il peut être utilisé par voie topique, orale ou en injections intradermiques — avec un nombre croissant d'études comparant ces formes à l'hydroquinone classique, suggérant une efficacité comparable, voire légèrement supérieure selon certains protocoles pour l'acide tranexamique topique et intradermique, avec un risque d'irritation moindre.

Le mélasma fait partie de ces affections cutanées où l'enthousiasme pour des traitements nouveaux et agressifs mène facilement à de moins bons résultats qu'un respect constant des fondamentaux. Les traitements les mieux documentés — hydroquinone, acide tranexamique, acide azélaïque — fonctionnent réellement, mais seulement associés à une protection solaire rigoureuse et permanente, sans laquelle l'effet de chacun d'eux reste temporaire.