La lactase et l'intolérance au lactose — la supplémentation enzymatique aide-t-elle vraiment ?

L'intolérance au lactose est l'un des troubles digestifs les plus courants au monde — selon la population et l'origine ethnique, on estime qu'elle touche entre un peu plus de dix pour cent et plus de 70% des adultes. Les ballonnements, les gaz, les crampes abdominales et la diarrhée après un verre de lait ou une glace sont si répandus que beaucoup de personnes éliminent d'elles-mêmes les produits laitiers de leur alimentation pendant des années avant même d'en parler à un médecin.

Contrairement à de nombreux compléments digestifs dont l'action repose sur des mécanismes indirects et difficiles à vérifier, la lactase en comprimés a un mécanisme exceptionnellement simple et direct : elle apporte de l'extérieur exactement l'enzyme qui fait défaut à l'organisme. Cela rend cette intervention relativement facile à tester dans une étude clinique rigoureuse — et c'est exactement ce qu'a fait une équipe de chercheurs indiens, en publiant ses résultats dans la revue JGH Open en 2020.

Le lactose — le principal sucre présent dans le lait et les produits laitiers — est un disaccharide composé de glucose et de galactose. Pour être absorbé dans l'intestin grêle, il doit d'abord être décomposé en ces deux sucres simples par l'enzyme lactase, produite par les cellules épithéliales tapissant la bordure en brosse de l'intestin grêle. Chez la plupart des mammifères, y compris l'être humain, l'activité de la lactase est naturellement élevée pendant la petite enfance et diminue progressivement après le sevrage — un phénomène appelé déclin primaire (génétiquement programmé) de l'activité lactasique, présent chez la plupart des populations humaines, à l'exception des groupes chez qui une mutation préservant la digestion du lactose à l'âge adulte s'est développée au fil des millénaires.

Lorsque la lactase manque ou est insuffisante, le lactose non digéré n'est pas absorbé dans l'intestin grêle et passe dans le côlon. Là, les bactéries intestinales qui colonisent le côlon le fermentent, produisant entre autres de l'hydrogène, du dioxyde de carbone et des acides gras à chaîne courte — un processus qui attire simultanément l'eau vers la lumière intestinale par voie osmotique. Le résultat de cette fermentation et de ce déplacement d'eau est l'ensemble typique de symptômes : ballonnements, gaz, douleurs abdominales et diarrhée, apparaissant généralement de 30 minutes à quelques heures après la consommation d'un produit laitier. Ce même mécanisme de fermentation bactérienne est à la base du test respiratoire à l'hydrogène utilisé dans l'étude décrite ci-dessous — nous détaillons davantage le rôle des bactéries intestinales dans la digestion dans notre article sur le microbiote intestinal.

Pour évaluer de manière fiable si la supplémentation en lactase aide réellement plutôt que d'agir uniquement par effet placebo, il faut une étude randomisée, en aveugle et contrôlée contre placebo — idéalement en schéma croisé, où chaque participant passe par les deux interventions, ce qui permet des comparaisons chez une même personne plutôt que seulement entre groupes différents. C'est exactement le schéma utilisé dans l'étude de Baijal et Tandon.

Le schéma croisé de l'étude (chaque participant a reçu à la fois de la lactase et un placebo, dans un ordre aléatoire, séparés par une semaine de pause) constitue une solution méthodologiquement solide pour un groupe d'étude relativement restreint — elle permet de contrôler les différences individuelles entre patients, puisque chaque personne constitue son propre témoin. Cela compense en partie la limite liée à la petite taille de l'échantillon (47 personnes) comparée aux grandes études de population.

Autrement dit : si seuls les résultats subjectifs de symptômes s'étaient améliorés, on pourrait soupçonner que l'effet provient principalement des attentes des participants. Mais puisque le taux d'hydrogène dans l'air expiré, mesurable objectivement, a également baissé en parallèle — un indicateur indépendant de ce que le patient pense du comprimé qu'il prend —, le résultat est plus difficile à expliquer par le seul effet placebo. C'est un bon exemple de la raison pour laquelle combiner une mesure subjective avec une mesure objective constitue un schéma d'étude plus solide que de s'appuyer sur l'une ou l'autre seule.

Cette distinction a une importance pratique : une personne allergique à la protéine de lait qui prend des comprimés de lactase en pensant régler son problème peut s'exposer à une réaction allergique, car le produit laitier continuera de contenir la protéine sensibilisante. Si les symptômes après consommation de produits laitiers sont sévères, atypiques (par ex. éruption cutanée, œdème, essoufflement) ou apparaissent très rapidement après la consommation, il vaut mieux envisager une consultation allergologique plutôt que de supposer d'emblée qu'il ne s'agit que d'une intolérance au lactose.

Il convient de souligner que la supplémentation en lactase n'est ni la seule ni toujours la stratégie nécessaire pour gérer l'intolérance au lactose. De nombreuses personnes présentant une intolérance légère tolèrent bien de petites quantités de produits laitiers réparties dans la journée, les fromages affinés (naturellement pauvres en lactose) ou les produits fermentés, dans lesquels une partie du lactose a déjà été décomposée par les bactéries de fermentation — c'est d'ailleurs un autre exemple de la façon dont les micro-organismes influencent la digestibilité des aliments, un sujet que nous développons dans notre article sur le microbiote intestinal. La supplémentation en lactase est surtout utile là où ces stratégies naturelles ne suffisent pas — lors de la consommation de grandes quantités de produits laitiers entiers, comme de la glace ou une grande quantité de lait.

La supplémentation en lactase est l'un des rares exemples de complément digestif dont le mécanisme d'action est pleinement compris et direct, confirmé par une étude combinant évaluation subjective des symptômes et mesure physiologique objective. Ce n'est pas une affirmation qu'elle aidera tout le monde dans toutes les situations — la sévérité du déficit en lactase est individuelle, et l'étude provient d'un seul centre relativement restreint. C'est cependant une option solide et rationnelle pour les personnes présentant une intolérance au lactose confirmée qui souhaitent profiter occasionnellement de produits laitiers sans troubles digestifs prévisibles.