Aspirin zur Primärprävention: Sollten gesunde Menschen es täglich einnehmen?

Über den größten Teil der zweiten Hälfte des 20. Jahrhunderts und die ersten Jahrzehnte des 21. Jahrhunderts war tägliches niedrig dosiertes Aspirin (typischerweise 75–100mg) eine der am häufigsten empfohlenen, einfachen "Herzgesundheits"-Maßnahmen — nicht nur für Patienten, die bereits einen Herzinfarkt oder Schlaganfall hatten, sondern auch für gesunde Menschen mittleren und höheren Alters, die ihr Risiko senken wollten, bevor überhaupt etwas passiert. Das Medikament war billig, rezeptfrei erhältlich und hatte in einer anderen Patientengruppe echte, gut dokumentierte Erfolge vorzuweisen — was sich im öffentlichen Bewusstsein leicht in ein pauschales "es lohnt sich, es vorbeugend zu nehmen" übersetzte.

Das Problem: Diese dokumentierten Erfolge stammten fast ausschließlich aus Forschung zur Sekundärprävention — also bei Menschen, die bereits einen Herzinfarkt, einen Schlaganfall oder ein anderes kardiovaskuläres Ereignis hatten. Bei diesen Patienten senkt Aspirin tatsächlich das Risiko eines erneuten Ereignisses, und diese Empfehlung gilt weiterhin. Deutlich weniger gut untersucht war über Jahre die andere Situation: die Primärprävention, also die Aspirin-Einnahme bei Menschen, die nie einen Herzinfarkt oder Schlaganfall hatten, rein "zur Sicherheit" oder wegen des Alters.

Drei große, in den letzten Jahren veröffentlichte randomisierte Studien — zwei Analysen der ASPREE-Studie sowie die ARRIVE-Studie — lieferten endlich qualitativ hochwertige Daten speziell zur Primärprävention, und die Ergebnisse waren konsistent und unterschiedlich genug von der bisherigen Praxis, um in vielen Ländern zu einer echten Änderung der kardiologischen Leitlinien zu führen.

ASPREE (ASPirin in Reducing Events in the Elderly) ist bis heute die größte randomisierte Studie, die tägliches Aspirin in reiner Primärprävention bei älteren Menschen untersucht hat — also genau in der Population, in der "zur Sicherheit" allein aufgrund des Alters intuitiv am meisten Sinn zu ergeben scheint.

Mit anderen Worten: In dieser großen, gut konzipierten Gruppe gesunder älterer Menschen senkte Aspirin die kardiovaskulären Ereignisse nicht signifikant — der Unterschied zwischen den Gruppen lag im Bereich des Zufalls —, während es gleichzeitig konsistent und signifikant das Risiko schwerer Blutungen erhöhte. Das widerspricht direkt der Annahme, dass Aspirin, selbst wenn es "nicht viel hilft", "zumindest nicht schaden" kann — ASPREE zeigte, dass der Schaden real und messbar war, der Nutzen hingegen nicht.

Dasselbe ASPREE-Forschungsprogramm veröffentlichte parallel, in derselben Ausgabe des NEJM, eine zweite Analyse, die sich nicht auf kardiovaskuläre Ereignisse, sondern auf die Gesamtsterblichkeit in derselben Teilnehmergruppe konzentrierte. Das Ergebnis war überraschend genug, um eine eigene, ehrliche Diskussion zu verdienen — nicht als Sensation, sondern als ernstzunehmendes Signal, das eine sorgfältige Interpretation erfordert.

Entscheidend ist, dass dieser Befund gesunde Menschen ohne vorherige kardiovaskuläre Erkrankung betrifft, die Aspirin ausschließlich vorbeugend einnehmen. Er gilt nicht für Patienten, die bereits wegen eines früheren Herzinfarkts oder Schlaganfalls Aspirin einnehmen — bei dieser Gruppe überwiegen die dokumentierten Vorteile der Vorbeugung eines erneuten kardiovaskulären Ereignisses höchstwahrscheinlich ein solches unsicheres Signal.

Man könnte einwenden, dass der ASPREE-Befund spezifisch für eine sehr alte Population (≥70 Jahre) gilt und sich nicht unbedingt auf jüngere, moderat gefährdete gesunde Erwachsene übertragen lässt. Die ARRIVE-Studie, im selben Jahr in The Lancet veröffentlicht, beantwortet genau diese Frage — in einer anderen, jüngeren Gruppe mit einem anderen Ausgangsrisikoprofil.

Aspirin wirkt gerinnungshemmend, indem es das Enzym Cyclooxygenase-1 (COX-1) in Blutplättchen irreversibel hemmt und so die Produktion von Thromboxan A2 blockiert — einer Substanz, die für die Plättchenaggregation und Gerinnselbildung notwendig ist. Genau derselbe Mechanismus, der ein gefährliches Gerinnsel in einer Herzkranz- oder Hirnarterie verhindert, beeinträchtigt gleichzeitig die Fähigkeit des Körpers, Blutungen anderswo zu stoppen — am häufigsten im Magen-Darm-Trakt, wo die Schleimhaut besonders anfällig ist, potenziell aber auch intrakraniell.

Bei jemandem, der bereits eine instabile arteriosklerotische Plaque und ein erhöhtes Risiko für ein Gerinnsel in einem Herzkranzgefäß hat (typischerweise ein Patient mit vorherigem Herzinfarkt oder Schlaganfall), bringt diese Plättchenhemmung einen klaren, messbaren Nutzen, der das Blutungsrisiko statistisch überwiegt. Bei einer gesunden Person ohne eine solche Plaque und ohne erhöhtes kurzfristiges Risiko für ein Gerinnungsereignis hat derselbe Mechanismus in der Praxis wesentlich weniger zu verhindern — während das Blutungsrisiko identisch bleibt mit dem eines Hochrisikopatienten, da der plättchenhemmende Mechanismus unabhängig davon gleich wirkt, ob die betreffende Person tatsächlich gerade von einem Gerinnsel bedroht ist oder nicht.

Mit anderen Worten: Das Nutzen-Risiko-Verhältnis von Aspirin hängt fast ausschließlich vom individuellen Ausgangsrisiko für ein Gerinnungsereignis ab. Je niedriger dieses Ausgangsrisiko — und bei einer gesunden Person ohne vorheriges kardiovaskuläres Ereignis ist es per Definition niedriger als bei einem Post-Infarkt-Patienten —, desto geringer der potenzielle Nutzen, während das Blutungsrisiko in etwa konstant bleibt. Deshalb kann dasselbe Medikament in derselben Dosis in einer Patientengruppe eindeutig nützlich und in einer anderen neutral oder schädlich sein.

Diese Unterscheidung ist keine akademische Feinheit — sie hat direkte klinische Relevanz für Millionen Menschen, die über Jahre hinweg Aspirin vorbeugend einnahmen, basierend auf allgemeinen, unspezifischen Ratschlägen wie "nimm Aspirin fürs Herz", ohne jemals klar festzustellen, zu welcher der beiden Gruppen sie eigentlich gehörten. Es lohnt sich zu beachten, dass sich die geänderte Empfehlung auf das durchschnittliche Nutzen-Risiko-Verhältnis in einer Population bezieht — die individuelle Situation eines Patienten mit konkreten Risikofaktoren kann davon abweichen, weshalb diese Entscheidung immer gemeinsam mit einem Arzt getroffen werden sollte, nicht aufgrund einer eigenständigen Lektüre der Studienergebnisse.

Die Daten aus ASPREE und ARRIVE spiegeln das durchschnittliche Nutzen-Risiko-Verhältnis in den untersuchten Populationen wider — sie bedeuten nicht, dass vorbeugendes Aspirin für absolut jede gesunde Person unter allen Umständen sinnlos ist. Manche kardiologischen Leitlinien lassen weiterhin die Erwägung niedrig dosierten Aspirins in eng definierten Fällen von sehr hohem, dokumentiertem kardiovaskulärem Risiko bei Menschen ohne vorheriges Ereignis zu — diese Entscheidung erfordert jedoch eine individuelle ärztliche Beurteilung, die das spezifische Risikoprofil des Patienten einschließlich des Blutungsrisikos berücksichtigt, statt einer pauschalen, universellen Empfehlung.

Es kommt selten vor, dass eine Änderung jahrzehntealter, weithin akzeptierter klinischer Praxis auf so konsistenten Daten beruht: Zwei unabhängige Studien (ASPREE und ARRIVE), in zwei verschiedenen Altersgruppen, durchgeführt von unterschiedlichen Forschungsteams, kamen zu demselben Schluss — tägliches Aspirin bei gesunden Menschen ohne vorheriges kardiovaskuläres Ereignis bringt keinen signifikanten kardialen Nutzen, erhöht aber konsequent das Blutungsrisiko. Das zusätzliche, ernstzunehmende Signal zur Gesamtsterblichkeit aus ASPREE — auch wenn es weiterer Forschung bedarf, bevor es vollständig erklärt ist — verstärkt nur die Notwendigkeit einer individuellen, ärztlich begleiteten Entscheidung statt einer routinemäßigen, eigenständigen Einnahme "zur Sicherheit".