PMDS — was unterscheidet es von PMS?

Diese Spannbreite — von etwa 1,6 % bei der strengsten Methodik bis fast 8 % bei breiteren Kriterien — ist nicht zufällig und zeigt gut, warum die Diagnostik von PMDS schwieriger ist als die von PMS. Klassisches PMS in irgendeiner Intensität geben in Befragungsstudien bis zu 80-90 % der menstruierenden Frauen an, während mäßige bis deutliche PMS-Symptome einen Anteil im niedrigen bis mittleren zweistelligen Prozentbereich betreffen. PMDS, streng nach DSM-5-Kriterien mit prospektiver Bestätigung gemessen, ist ein Phänomen einer Größenordnung kleiner — es betrifft real eine deutliche Minderheit, nicht die Mehrheit, der menstruierenden Frauen.

Die Schlussfolgerung aus diesem Experiment ist grundlegend für das Verständnis von PMDS: Bei Frauen mit dieser Störung liegen die Östrogen- und Progesteronspiegel im Menstruationszyklus, wie zahlreiche spätere Studien zeigen, im Normbereich — es gibt keine Belege dafür, dass sie „zu viel" oder „zu wenig" Sexualhormone haben. Das Problem ist vielmehr eine untypische, verstärkte Empfindlichkeit des zentralen Nervensystems gegenüber völlig normalen, physiologischen Schwankungen dieser Hormone im Zyklus. Das unterscheidet PMDS von vielen endokrinologischen Störungen, bei denen die Behandlung in der Normalisierung der Hormonkonzentration besteht — hier ist das Hormon normal, und abnormal ist die Reaktion des Gehirns auf dessen natürliche Schwankungen.

Diese Unterscheidung hat auch im Kontext der Depression praktische Bedeutung. Da PMDS-Symptome genauso intensiv sein können wie bei einer depressiven Episode, kommt es manchmal zur Fehldiagnose einer „gewöhnlichen" Depression oder Angststörung bei einer Frau, deren Symptome tatsächlich einem eigenständigen, zyklischen, eng an die Lutealphase gebundenen Muster folgen. Das entscheidende differenzierende Instrument ist hier genau die prospektive Symptomerfassung über zwei bis drei Zyklen: Treten Symptome ausschließlich oder deutlich verstärkt in der letzten Woche vor der Menstruation auf und klingen in der Woche danach nahezu vollständig ab, weist das Muster auf PMDS hin, nicht auf eine unabhängig vom Zyklus bestehende chronische Stimmungsstörung.

Anders als bei klassischer Depression, wo SSRI (selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer) üblicherweise mehrere Wochen durchgehender Einnahme benötigen, bis die volle Wirkung eintritt, wirken sie bei PMDS oft schneller und wirksam selbst bei intermittierender, auf die Lutealphase begrenzter Dosierung. Das ist eine der klinisch bedeutsamsten Besonderheiten dieser Störung und ein starkes Argument dafür, dass sich ihre Biologie von der typischen Depression unterscheidet.

SSRI sind nicht die einzige Option, auch wenn sie die am besten dokumentierte, direkteste Wirksamkeit bei PMDS aufweisen. Kognitive Verhaltenstherapie, die auf das zyklische Symptommuster ausgerichtet ist, kann hilfreich sein, insbesondere in Kombination mit Pharmakotherapie oder wenn eine Patientin nicht ausreichend auf Medikamente allein anspricht. Manche kombinierten oralen Kontrazeptiva, insbesondere solche mit Drospirenon bei verkürztem einnahmefreiem Intervall, weisen gewisse Wirksamkeitsbelege auf, allerdings generell schwächer und weniger konsistent als die Belege für SSRI. In den schwersten, therapieresistenten Fällen wird eine vorübergehende Ovarialsuppression mit einem GnRH-Agonisten erwogen — ein Ansatz, der direkt aus der oben beschriebenen Studie von Schmidt und Rubinow abgeleitet ist —, üblicherweise mit niedrig dosiertem Hormon-Add-back, um Nebenwirkungen der langfristigen Suppression wie Knochendichteverlust zu begrenzen.

Erwähnenswert sind auch Lebensstilfaktoren, die PMDS als klinische Störung selbst nicht behandeln, aber die allgemeine Stressresilienz und Schlafqualität in der Lutealphase beeinflussen können — Bereiche, die wir ausführlicher in unseren Einträgen zu chronischem Stress, Schlaf und Cortisol behandeln. Sie ersetzen jedoch nicht die medikamentöse oder psychiatrische Behandlung bei Frauen mit diagnostiziertem, ausgeprägtem PMDS.

PMDS leidet unter einem doppelten Sichtbarkeitsproblem: Einerseits wird es oft mit gewöhnlichem PMS verwechselt und dadurch als „Hormone, die man aussitzen muss" bagatellisiert, andererseits wird es, wenn die Stimmungssymptome bereits sehr ausgeprägt sind, manchmal fälschlich als vom Zyklus unabhängige Depression oder Angststörung diagnostiziert. Was PMDS von beiden Szenarien unterscheidet, ist jedoch vergleichsweise leicht zu überprüfen: ein strenges, sich wiederholendes zeitliches Muster der Symptome im Zyklus, bestätigt durch einfache, prospektive Erfassung über zwei bis drei Monate.

Diese Diagnose ist praktisch bedeutsam, weil sie zu einem anderen, besser passenden Behandlungsweg führt — mit realen Belegen für die Wirksamkeit von SSRI, auch in einem bequemeren, auf die Lutealphase begrenzten Dosierschema. Eine Frau, deren Stimmungssymptome regelmäßig, jeden Monat, Arbeit und Beziehungen auf den Kopf stellen, verdient mehr als den Rat, „es einfach auszusitzen" — sie verdient eine Diagnostik und Behandlung, die dem entspricht, was PMDS tatsächlich ist.