PDE5-Hemmer (Viagra, Cialis): Wie sie wirklich wirken und für wen sie sicher sind

Sildenafil (Viagra), im März 1998 von der FDA zugelassen, war das erste wirksame orale Medikament gegen erektile Dysfunktion und begründete buchstäblich eine neue Kategorie der Pharmakotherapie. Einige Jahre später kam Tadalafil (Cialis) hinzu, das sich vor allem durch die Wirkdauer unterscheidet. Beide Medikamente gehören zur Gruppe der Phosphodiesterase-Typ-5-Hemmer (PDE5) und wirken trotz der verbreiteten Wahrnehmung als „Potenzpille" nicht wie ein Aphrodisiakum — sie steigern weder das sexuelle Verlangen noch lösen sie von sich aus eine Erektion aus.

Der Mechanismus ist rein physiologisch: Bei natürlicher sexueller Erregung wird im Schwellkörper des Penis Stickstoffmonoxid freigesetzt, das die Guanylatcyclase aktiviert und den cGMP-Spiegel erhöht — ein Molekül, das die glatte Gefäßmuskulatur entspannt und den Bluteinstrom ermöglicht. Das Enzym PDE5 baut cGMP natürlicherweise ab und beendet so die Erektion. PDE5-Hemmer blockieren dieses Enzym, sodass cGMP länger erhalten bleibt und eine Erektion leichter erreicht und aufrechterhalten werden kann — aber ausschließlich als Reaktion auf tatsächliche sexuelle Erregung, nicht automatisch nach Einnahme der Tablette.

Auch nach mehr als fünfundzwanzig Jahren bleibt diese Studie die Grundlage der Zulassung von Sildenafil — und eine der meistzitierten Studien der gesamten Urologie. Ein Unterschied von 69 % gegenüber 22 % erfolgreicher Versuche ist ein Effekt, der in der Pharmakotherapie chronischer Erkrankungen selten vorkommt — die meisten dauerhaft eingenommenen Medikamente erzielen Unterschiede von wenigen Prozentpunkten gegenüber Placebo, nicht von mehreren Dutzend.

Es sei jedoch angemerkt, dass die Studie eine gemischte Population von Männern mit erektiler Dysfunktion unterschiedlichen Schweregrads und unterschiedlicher Ursache (vaskulär, diabetisch, psychogen, postoperativ) umfasste. Die Wirksamkeit im Einzelfall hängt stark von der zugrunde liegenden Ursache ab — Männer mit schweren Nervenschäden nach einer Prostataoperation sprechen deutlich schlechter an als diese gemittelte Studienpopulation.

Der entscheidende Unterschied zwischen Sildenafil und Tadalafil liegt in der Pharmakokinetik. Sildenafil wirkt meist 4–6 Stunden und eignet sich am besten nüchtern eingenommen, 30–60 Minuten vor der geplanten Aktivität — eine fettreiche Mahlzeit verzögert die Aufnahme erheblich. Tadalafil hat eine deutlich längere Halbwertszeit und wirkt bis zu 36 Stunden, was ihm den umgangssprachlichen Namen „Wochenendpille" einbrachte und zusätzlich die Zulassung eines täglichen Einnahmeschemas in niedriger Dosis (2,5–5 mg) unabhängig von der geplanten sexuellen Aktivität ermöglichte.

Vorsicht ist auch bei gleichzeitiger Anwendung von Alphablockern geboten, die häufig bei Prostatavergrößerung verschrieben werden — die Kombination kann Blutdruckabfälle verstärken, wenn auch in geringerem Ausmaß als bei Nitraten. Ärzte empfehlen meist, die Einnahme beider Medikamente zeitlich zu trennen oder bei gleichzeitiger Alphablocker-Therapie eine niedrigere PDE5-Dosis zu wählen.

Eine seltene, aber ernste Komplikation, die im Zusammenhang mit PDE5-Hemmern beschrieben wird, ist die nichtarteriitische anteriore ischämische Optikusneuropathie (NAION) — ein plötzlicher, meist einseitiger Sehverlust durch mangelnde Durchblutung des Sehnervs. Die Beweislage für einen direkten kausalen Zusammenhang ist uneinheitlich, aber eine der besser konzipierten Studien wirft etwas Licht darauf.

Ein zweiter verbreiteter Mythos betrifft die angebliche vollständige Austauschbarkeit beider Medikamente — in der Praxis ist die Wahl zwischen Sildenafil und Tadalafil keine Frage von „besser oder schlechter", sondern der Anpassung an Lebensstil und Begleiterkrankungen, was in der weiter unten stehenden Vergleichstabelle genauer beschrieben wird.

Die Wahl zwischen beiden Medikamenten ist selten eine Frage reiner Wirksamkeit — in direkten Vergleichsstudien sind die Unterschiede in der Patientenzufriedenheit gering, und die Entscheidung hängt häufiger davon ab, ob jemand Wert auf Spontaneität legt (Tadalafil) oder ein kürzeres, vorhersehbares Wirkfenster bevorzugt (Sildenafil), sowie vom Nebenwirkungsprofil und den Begleiterkrankungen, die der behandelnde Arzt beurteilt.

Nur wenige Medikamentenklassen verfügen über eine so solide, jahrzehntelange Evidenzbasis wie PDE5-Hemmer — von Zulassungsstudien aus einem Vierteljahrhundert bis zu gepoolten Analysen Tausender Patienten. Das ändert jedoch nichts daran, dass es sich um verschreibungspflichtige Medikamente mit einer absoluten Kontraindikation und einem seltenen, aber ernsten augenärztlichen Risiko handelt, das leicht übersehen wird, wenn man sie wie ein rezeptfreies Nahrungsergänzungsmittel behandelt. Ihr Nutzen ist real — vorausgesetzt, eine ordnungsgemäße Diagnostik geht voraus und die Wechselwirkungen, die in diesem konkreten Fall buchstäblich eine Frage von Leben und Tod sein können, werden respektiert.