Laktase und Laktoseintoleranz — hilft eine Enzymsupplementierung wirklich?

Laktoseintoleranz ist eine der häufigsten Verdauungsbeschwerden weltweit — je nach Population und ethnischer Herkunft schätzt man, dass zwischen etwas mehr als zehn und über 70% der Erwachsenen betroffen sind. Blähungen, Gase, Bauchkrämpfe und Durchfall nach einem Glas Milch oder einer Portion Eis sind so verbreitet, dass viele Menschen über Jahre hinweg eigenständig Milchprodukte aus ihrer Ernährung streichen, bevor sie die Symptome überhaupt ärztlich abklären lassen.

Im Gegensatz zu vielen Verdauungspräparaten, deren Wirkung auf indirekten, schwer überprüfbaren Mechanismen beruht, hat Laktase in Tablettenform einen ausgesprochen einfachen und direkten Mechanismus: Sie liefert von außen genau das Enzym, das dem Körper fehlt. Dadurch lässt sich diese Intervention vergleichsweise einfach in einer belastbaren klinischen Studie testen — und genau das hat ein Forscherteam aus Indien getan, das seine Ergebnisse 2020 in der Zeitschrift JGH Open veröffentlichte.

Laktose — der Hauptzucker in Milch und Milchprodukten — ist ein Disaccharid aus Glukose und Galaktose. Damit sie im Dünndarm resorbiert werden kann, muss sie zunächst durch das Enzym Laktase in diese beiden einfachen Zucker gespalten werden, das von den Epithelzellen des Bürstensaums der Dünndarmschleimhaut produziert wird. Bei den meisten Säugetieren, einschließlich des Menschen, ist die Laktaseaktivität im Säuglingsalter natürlicherweise hoch und nimmt nach dem Abstillen allmählich ab — ein Phänomen, das als primärer (genetisch programmierter) Rückgang der Laktaseaktivität bezeichnet wird und bei den meisten menschlichen Populationen vorkommt, mit Ausnahme jener Gruppen, bei denen sich im Laufe von Jahrtausenden eine Mutation entwickelt hat, die die Laktoseverdauung auch im Erwachsenenalter aufrechterhält.

Fehlt Laktase oder ist zu wenig davon vorhanden, wird unverdaute Laktose im Dünndarm nicht resorbiert und gelangt weiter in den Dickdarm. Dort fermentieren die dort ansässigen Darmbakterien sie und produzieren unter anderem Wasserstoff, Kohlendioxid und kurzkettige Fettsäuren — ein Prozess, der gleichzeitig auf osmotischem Weg Wasser in das Darmlumen zieht. Das Ergebnis dieser Fermentation und Flüssigkeitsverschiebung sind die typischen Symptome: Blähungen, Gase, Bauchschmerzen und Durchfall, die meist 30 Minuten bis einige Stunden nach dem Verzehr eines Milchprodukts auftreten. Derselbe bakterielle Fermentationsmechanismus liegt dem Wasserstoff-Atemtest zugrunde, der in der unten beschriebenen Studie verwendet wurde — mehr zur Rolle der Darmbakterien bei der Verdauung schreiben wir in unserem Beitrag über das Darmmikrobiom.

Um zuverlässig zu beurteilen, ob eine Laktasesupplementierung wirklich hilft und nicht nur über einen Placeboeffekt wirkt, braucht es eine randomisierte, verblindete, placebokontrollierte Studie — idealerweise im Crossover-Design, bei dem jeder Teilnehmer beide Interventionen durchläuft, was Vergleiche innerhalb derselben Person ermöglicht, nicht nur zwischen unterschiedlichen Gruppen. Genau dieses Design wurde in der Studie von Baijal und Tandon verwendet.

Das Crossover-Design der Studie (jeder Teilnehmer erhielt sowohl Laktase als auch Placebo, in zufälliger Reihenfolge, getrennt durch eine Woche Pause) ist bei einer relativ kleinen Studiengruppe eine methodisch starke Lösung — es erlaubt, individuelle Unterschiede zwischen den Patienten zu kontrollieren, da jede Person ihre eigene Kontrolle darstellt. Das kompensiert teilweise die Einschränkung durch die kleine Stichprobengröße (47 Personen) im Vergleich zu großen bevölkerungsbasierten Studien.

Anders gesagt: Hätten sich nur die subjektiven Symptomwerte verbessert, könnte man vermuten, dass der Effekt hauptsächlich auf die Erwartungen der Teilnehmer zurückgeht. Da jedoch parallel auch der objektiv messbare Wasserstoffgehalt der Ausatemluft sank — ein Indikator, der unabhängig davon ist, was der Patient über die eingenommene Tablette denkt —, lässt sich das Ergebnis schwerer allein mit Placebo erklären. Das ist ein gutes Beispiel dafür, warum die Kombination eines subjektiven mit einem objektiven Maß ein stärkeres Studiendesign darstellt, als sich auf eines von beiden allein zu verlassen.

Diese Unterscheidung hat praktische Bedeutung: Eine Person mit einer Kuhmilchproteinallergie, die zu Laktasetabletten greift in der Annahme, damit ihr Problem zu lösen, kann sich einer allergischen Reaktion aussetzen, da das Milchprodukt weiterhin das sensibilisierende Protein enthält. Sind die Beschwerden nach Milchprodukten stark ausgeprägt, untypisch (z. B. Hautausschlag, Schwellung, Atemnot) oder treten sehr schnell nach dem Verzehr auf, lohnt sich eine allergologische Abklärung, statt von vornherein anzunehmen, es handle sich „nur" um eine Laktoseintoleranz.

Es sei betont, dass die Laktasesupplementierung nicht die einzige oder immer notwendige Strategie im Umgang mit Laktoseintoleranz ist. Viele Menschen mit leichter Intoleranz vertragen kleine, über den Tag verteilte Mengen an Milchprodukten gut, ebenso gereifte Käsesorten (mit natürlicherweise niedrigem Laktosegehalt) oder fermentierte Produkte, bei denen ein Teil der Laktose bereits durch Fermentationsbakterien abgebaut wurde — dies ist übrigens ein weiteres Beispiel dafür, wie Mikroorganismen die Verdaulichkeit von Lebensmitteln beeinflussen, ein Thema, das wir ausführlicher im Zusammenhang mit dem Darmmikrobiom beschreiben. Eine Laktasesupplementierung ist besonders dort nützlich, wo diese natürlichen Strategien nicht ausreichen — etwa beim Verzehr größerer Mengen vollfetter Milchprodukte, zum Beispiel Eis oder viel Milch.

Die Laktasesupplementierung ist eines der seltenen Beispiele für ein Verdauungspräparat mit einem vollständig nachvollziehbaren, direkten Wirkmechanismus, der in einer Studie bestätigt wurde, die die subjektive Beurteilung der Symptome mit einer objektiven physiologischen Messung verband. Das ist keine Behauptung, dass es jedem in jeder Situation hilft — die Ausprägung des Laktasemangels ist individuell, und die Studie stammt aus einem einzigen, relativ kleinen Zentrum. Es ist jedoch eine solide, rationale Option für Personen mit bestätigter Laktoseintoleranz, die gelegentlich Milchprodukte genießen möchten, ohne mit vorhersehbaren Verdauungsbeschwerden rechnen zu müssen.