Zespół cieśni nadgarstka: przyczyny i leczenie oparte na dowodach

Zespół cieśni nadgarstka (ang. carpal tunnel syndrome, CTS) to najczęstsza neuropatia uciskowa u człowieka — powstaje, gdy nerw pośrodkowy zostaje ściśnięty w wąskim kanale nadgarstka (cieśni nadgarstka), utworzonym przez kości nadgarstka od spodu i troczek zginaczy od góry. Przez ten sam, ciasny tunel przebiegają, obok nerwu, także dziewięć ścięgien zginaczy palców — każdy czynnik, który zwiększa objętość tkanek w tym ograniczonym przestrzennie kanale lub zmniejsza jego światło, może podnieść ciśnienie wewnątrz cieśni i uciskać nerw.

Nerw pośrodkowy odpowiada za czucie w kciuku, palcu wskazującym, środkowym i połowie palca serdecznego, a także za funkcję części mięśni kłębu kciuka odpowiedzialnych za jego ruchy przeciwstawne. Dlatego typowe objawy CTS — drętwienie, mrowienie, pieczenie lub ból — obejmują właśnie te palce, zwykle oszczędzając mały palec, co jest jedną z cech pomocnych w odróżnieniu CTS od innych przyczyn drętwienia dłoni. Objawy klasycznie nasilają się w nocy i po przebudzeniu, prawdopodobnie z powodu zgięcia nadgarstka podczas snu oraz gromadzenia się płynu w tkankach w pozycji leżącej.

Powtarzalne, silne zginanie i prostowanie nadgarstka, długotrwały chwyt siłowy oraz praca z narzędziami wibrującymi od dawna wiąże się ze zwiększonym ryzykiem CTS — mechanizm polega na przewlekłym drażnieniu i mikrourazach ścięgien zginaczy przebiegających przez cieśń, co prowadzi do miejscowego obrzęku i pogrubienia otaczającej je błony maziowej (pochewki ścięgnistej), zmniejszając dostępną przestrzeń dla nerwu. Zawody najczęściej wiązane z podwyższonym ryzykiem to prace montażowe na liniach produkcyjnych, praca z narzędziami wibrującymi, intensywne pisanie na klawiaturze połączone z niekorzystną pozycją nadgarstka oraz prace wymagające powtarzalnego, silnego chwytu, jak dojenie czy niektóre prace w rzeźnictwie.

Warto jednak podkreślić, że sama praca biurowa przy komputerze, wbrew powszechnemu przekonaniu, ma znacznie słabszy i mniej jednoznaczny związek z CTS niż praca fizyczna wymagająca powtarzalnego, silnego obciążenia nadgarstka — inne czynniki, takie jak otyłość czy zaburzenia metaboliczne, opisane w dalszej części artykułu, mają często silniejszy wpływ na ryzyko niż sama liczba godzin spędzonych przy klawiaturze.

Nadmiar tkanki tłuszczowej wiąże się z CTS przez kilka mechanizmów jednocześnie: zwiększa ogólnoustrojowy stan zapalny, sprzyja gromadzeniu się tkanki tłuszczowej i płynu w obrębie samej cieśni nadgarstka oraz często współwystępuje z innymi czynnikami ryzyka, takimi jak cukrzyca typu 2. Skala tego związku bywa zaskakująca.

Cukrzyca zwiększa ryzyko CTS na kilka sposobów — przewlekle podwyższony poziom glukozy sprzyja gromadzeniu się produktów glikacji w tkankach łącznych, w tym w troczku zginaczy i pochewkach ścięgnistych, pogrubiając je i zmniejszając przestrzeń w cieśni, a dodatkowo neuropatia cukrzycowa może nakładać się na ucisk nerwu pośrodkowego, utrudniając odróżnienie i nasilając objawy. Związek utrzymuje się niezależnie od wskaźnika masy ciała, co sugeruje, że mechanizm metaboliczny cukrzycy działa częściowo niezależnie od samej otyłości.

Niedoczynność tarczycy jest kolejnym, często pomijanym czynnikiem ryzyka — niedobór hormonów tarczycy prowadzi do gromadzenia się śluzowatej substancji (mukopolisacharydów) w tkankach miękkich, w tym w obrębie cieśni nadgarstka, co może uciskać nerw pośrodkowy nawet bez istotnego przeciążenia mechanicznego. To jeden z powodów, dla których u pacjentów z obustronnymi, niewyjaśnionymi objawami CTS bez wyraźnego związku z pracą fizyczną warto rozważyć podstawową diagnostykę hormonów tarczycy.

Aktualne wytyczne kliniczne American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS), zaktualizowane w 2024 roku, zalecają rozpoczęcie leczenia od metod zachowawczych u pacjentów z łagodnymi do umiarkowanych objawami, zanim rozważy się operację. Szynowanie nadgarstka w pozycji neutralnej, noszone zwłaszcza w nocy, ma na celu ograniczenie zgięcia nadgarstka, które dodatkowo zwiększa ciśnienie w cieśni — to jedna z niewielu interwencji zachowawczych z realnym wsparciem dowodowym.

Bezpośrednie porównanie skuteczności szynowania i operacyjnego uwolnienia nerwu pośrodkowego (dekompresji cieśni nadgarstka) dostarczyło holenderskie randomizowane badanie kliniczne, jedno z najczęściej cytowanych w tym obszarze.

Te wyniki nie oznaczają, że szynowanie jest bezwartościowe — u części pacjentów, zwłaszcza z łagodnymi objawami lub z przyczyną potencjalnie odwracalną (np. związaną z ciążą lub nierozpoznaną wcześniej niedoczynnością tarczycy), samo szynowanie może być leczeniem wystarczającym. Wyniki tego badania pokazują raczej, że u pacjentów, u których leczenie zachowawcze nie przynosi zadowalającej poprawy, warto rozważyć operację wcześniej niż przedłużać próby zachowawcze bez końca.

Rozpoznanie CTS zwykle stawia się na podstawie charakterystycznego wywiadu i badania fizykalnego (m.in. objawu Tinela i testu Phalena), ale w przypadkach niejednoznacznych, przed planowaną operacją lub gdy trzeba wykluczyć inną przyczynę neuropatii, wykonuje się badanie przewodnictwa nerwowego (elektroneurografię).

Warto też pamiętać, że obustronne, symetryczne drętwienie dłoni bez wyraźnego związku z pracą fizyczną, zwłaszcza u osoby z innymi objawami sugerującymi zaburzenia hormonalne (przyrost masy ciała, zmęczenie, wypadanie włosów przy niedoczynności tarczycy) powinno skłonić do diagnostyki przyczyny ogólnoustrojowej, a nie tylko leczenia miejscowego objawów w nadgarstku.

Zespół cieśni nadgarstka bywa traktowany jako drobna, wyłącznie mechaniczna dolegliwość związana z pracą przy klawiaturze — tymczasem dane pokazują coś innego: otyłość, cukrzyca i niedoczynność tarczycy mają udokumentowany, często silniejszy wpływ na ryzyko niż sama ekspozycja zawodowa, a leczenie samych objawów bez uwzględnienia tych czynników bywa mniej skuteczne. Jednocześnie porównanie szynowania z operacją pokazuje jasny obraz: u pacjentów, u których zachowawcze leczenie nie przynosi wystarczającej poprawy, dalsze przedłużanie go bez rozważenia operacji nie ma silnego uzasadnienia w dowodach.

Praktyczny wniosek jest taki, że przy pierwszych, łagodnych objawach warto zacząć od szynowania nadgarstka na noc i modyfikacji czynników ryzyka możliwych do zmiany, ale przy braku poprawy po kilku miesiącach — a zwłaszcza przy pojawieniu się osłabienia siły mięśniowej — nie warto zwlekać z konsultacją dotyczącą dalszego leczenia, w tym opcji chirurgicznej.