Dieta ketogenna a padaczka lekooporna u dzieci — co pokazało pierwsze randomizowane badanie?

Padaczka lekooporna (inaczej padaczka oporna na leczenie) to sytuacja, w której napady padaczkowe nie ustępują mimo prawidłowo dobranych i odpowiednio dawkowanych co najmniej dwóch leków przeciwpadaczkowych, stosowanych pojedynczo lub w skojarzeniu. To nie jest rzadkość — szacuje się, że dotyczy nawet 20–30% wszystkich osób z padaczką, a wśród dzieci odsetek bywa jeszcze wyższy przy niektórych zespołach padaczkowych rozpoczynających się we wczesnym dzieciństwie.

Konsekwencje niekontrolowanych, częstych napadów u dziecka wykraczają daleko poza sam napad. Codzienne lub niemal codzienne napady padaczkowe wiążą się z ryzykiem urazów, zaburzeniami rozwoju poznawczego, trudnościami w nauce, ograniczeniami w codziennym funkcjonowaniu całej rodziny oraz — w części przypadków — z ryzykiem nagłej niespodziewanej śmierci w przebiegu padaczki (SUDEP). Kiedy kolejne leki przeciwpadaczkowe zawodzą, neurolodzy sięgają po opcje trzeciego rzutu, do których od dawna należy dieta ketogeniczna.

To właśnie w tym miejscu historia diety ketogenicznej rozmija się z jej dzisiejszym, znacznie szerszym kojarzeniem z odchudzaniem — zjawisko, które opisujemy szerzej w naszym wpisie o diecie ketogenicznej w bazie wiedzy. Warto rozdzielić te dwa konteksty od samego początku, ponieważ dalsza część tego artykułu dotyczy wyłącznie zastosowania medycznego, ściśle nadzorowanego przez specjalistów.

Dieta ketogeniczna jako terapia padaczki nie jest nowym trendem zapożyczonym ze świata fitness — jest odwrotnie. Została opracowana w latach 20. XX wieku przez lekarzy z Mayo Clinic jako sposób na odtworzenie metabolicznych efektów głodówki, która od starożytności była obserwacyjnie łagodziła napady padaczkowe. Przez kilka dekad, zanim pojawiły się nowoczesne leki przeciwpadaczkowe, była jedną z niewielu dostępnych opcji terapeutycznych w ciężkiej padaczce dziecięcej.

Wraz z rozwojem farmakoterapii przeciwpadaczkowej w latach 40. i później popularność kliniczna diety spadła — leki były wygodniejsze i lepiej tolerowane przez większość pacjentów. Dopiero w latach 90. XX wieku dieta ketogeniczna przeżyła odrodzenie jako uznana terapia trzeciego rzutu specjalnie dla tej grupy dzieci, u których leki nie wystarczają. Dopiero znacznie później, od lat 2000., ten sam wzorzec żywieniowy zaczął zyskiwać zupełnie inną, znacznie szerszą popularność jako metoda redukcji masy ciała u dorosłych — populacja, cel i sposób prowadzenia interwencji są w obu przypadkach zasadniczo różne.

Przez dekady dowody na skuteczność diety ketogenicznej w padaczce lekoopornej pochodziły głównie z obserwacji klinicznych i badań bez grupy kontrolnej — mocnych klinicznie, ale słabszych metodologicznie niż randomizowane badanie kontrolowane (RCT), uznawane za złoty standard w medycynie. Dopiero w 2008 roku w prestiżowym czasopiśmie Lancet Neurology ukazały się wyniki pierwszego prawdziwie randomizowanego badania kontrolowanego, które przetestowało tę interwencję w rygorystyczny sposób naukowy.

Warto zwrócić uwagę na liczbę 136,9% w grupie kontrolnej — to nie błąd. Oznacza to, że u dzieci nieotrzymujących diety częstość napadów w trakcie obserwacji średnio wzrosła względem wartości wyjściowej, co jest typowe dla naturalnego przebiegu padaczki lekoopornej bez zmiany leczenia. Dopiero zestawienie tego wzrostu ze spadkiem w grupie diety (do 62% wartości wyjściowej) daje pełny obraz różnicy między grupami — stąd relatywna redukcja rzędu 75%.

38% dzieci na diecie osiągnęło redukcję napadów o ponad połowę — to wynik istotny klinicznie dla rodziny dziecka, u którego dotychczasowe leczenie farmakologiczne zawiodło, ale jednocześnie oznacza, że u większości dzieci (62%) taki poziom poprawy nie wystąpił w ciągu tych 3 miesięcy. Dieta ketogeniczna w padaczce lekoopornej nie jest cudownym lekiem działającym u każdego — jest jedną z opcji terapeutycznych o umiarkowanej do dobrej skuteczności w populacji, w której inne metody już zawiodły.

Odsetek dzieci z redukcją napadów o ponad 90% (7% w grupie diety) jest niewielki, ale u tych konkretnych dzieci efekt bywa przełomowy — dla rodziny dziecka, które przed rozpoczęciem diety miało codzienne napady, redukcja o ponad 90% oznacza jakościowo inne życie. To dobrze ilustruje, dlaczego neurolodzy traktują tę interwencję poważnie mimo tego, że nie pomaga każdemu pacjentowi.

Badanie Neal i wsp. miało też swoje ograniczenia. Nie było zaślepione — ani rodzice, ani lekarze oceniający napady nie mogli nie wiedzieć, które dziecko stosuje dietę, co przy interwencji żywieniowej jest praktycznie nieuniknione i mogło teoretycznie wpłynąć na subiektywną ocenę częstości napadów zgłaszaną przez rodziców. Obserwacja trwała tylko 3 miesiące, więc badanie nie odpowiada wprost na pytanie o skuteczność i bezpieczeństwo diety w perspektywie kilku lat, choć dane z późniejszych badań obserwacyjnych i praktyki klinicznej sugerują, że część dzieci kontynuuje terapię znacznie dłużej z utrzymującą się korzyścią. Dane pełne uzyskano od 103 z 145 zrandomizowanych dzieci — część uczestników wypadła z badania, co jest typowe przy restrykcyjnych interwencjach żywieniowych, ale mogło nieznacznie wpłynąć na oszacowaną wielkość efektu.

Mimo tych ograniczeń badanie to od publikacji w 2008 roku pozostaje jednym z najczęściej cytowanych dowodów na skuteczność diety ketogenicznej w padaczce lekoopornej u dzieci i było podstawą dla kolejnych wytycznych klinicznych oraz metaanaliz, które w kolejnych latach potwierdziły podobny kierunek efektu w innych populacjach i wariantach diety (m.in. mniej restrykcyjna dieta Atkinsa zmodyfikowana).

Dieta ketogeniczna w padaczce lekoopornej u dzieci to rzadki przykład interwencji żywieniowej z realnie mocnym, randomizowanym dowodem naukowym za sobą — i to dowodem opartym na historii sięgającej niemal stu lat wstecz, długo zanim ten sam wzorzec żywieniowy zyskał zupełnie inną popularność jako metoda odchudzania. Właśnie dlatego warto rozróżniać te dwa konteksty za każdym razem, gdy temat się pojawia — mylenie ich prowadzi albo do niedocenienia poważnej terapii medycznej, albo do niebezpiecznego postrzegania restrykcyjnej diety dziecięcej jako czegoś, co można wdrożyć samodzielnie bez nadzoru specjalisty.