Żylaki: skleroterapia, operacja czy laser? Jak wybrać metodę leczenia

Przez większość XX wieku standardowym leczeniem żylaków dużych żył powierzchownych była operacja zwana strippingiem (wenektomia) — chirurgiczne usunięcie całej niewydolnej żyły, zwykle żyły odpiszczelowej (great saphenous vein), poprzez wprowadzenie sondy i wyciągnięcie naczynia przez niewielkie nacięcia skóry. Zabieg wymagał znieczulenia ogólnego lub podpajęczynówkowego, pobytu w szpitalu oraz kilkutygodniowego okresu rekonwalescencji z ograniczoną aktywnością.

W ostatnich dwóch dekadach praktyka chirurgii naczyniowej przeszła wyraźną zmianę w stronę metod wewnątrzżylnych — ablacji laserowej (endovenous laser ablation, EVLA) i ablacji za pomocą prądu o częstotliwości radiowej (radiofrequency ablation, RFA) — wykonywanych w znieczuleniu miejscowym, ambulatoryjnie, bez konieczności hospitalizacji. Ta zmiana nie jest wyłącznie kwestią mody czy marketingu: stoi za nią solidna baza badań randomizowanych i przeglądów systematycznych porównujących nowe metody z klasyczną operacją, które opisujemy w dalszej części artykułu.

Ten artykuł dotyczy wyboru metody leczenia proceduralnego żylaków — nie suplementacji objawowej flawonoidami, która wspomaga łagodzenie objawów przewlekłej niewydolności żylnej, ale nie usuwa samych żylaków ani nie zastępuje leczenia zabiegowego większych, widocznych żył. Ten odrębny temat, oparty na innym badaniu, opisujemy w naszym artykule o flawonoidach i przewlekłej niewydolności żylnej.

Skleroterapia polega na wstrzyknięciu do żyły środka obliterującego (najczęściej piany polidokanolowej w nowszych protokołach, tzw. ultrasound-guided foam sclerotherapy, UGFS), który uszkadza wewnętrzną warstwę naczynia, wywołując jego zapadnięcie się i włóknienie. Metoda jest wykonywana ambulatoryjnie, bez znieczulenia innego niż miejscowe w miejscu wstrzyknięcia, i najlepiej sprawdza się w przypadku żylaków mniejszego kalibru, żył siatkowatych (reticular veins) i pajączków naczyniowych, a także — w wersji z nawigacją ultrasonograficzną — w leczeniu niektórych większych żył pnia głównego.

Ablacja wewnątrzżylna (laserowa EVLA lub radiowa RFA) polega na wprowadzeniu do światła niewydolnej żyły cewnika emitującego energię termiczną, która od wewnątrz uszkadza ścianę naczynia, prowadząc do jego zamknięcia (okluzji) i zarastania tkanką włóknistą. Zabieg wykonuje się w znieczuleniu miejscowym (tumescencyjnym), pod kontrolą ultrasonografii, bez konieczności nacięć chirurgicznych poza miejscem wkłucia cewnika — pacjent zwykle wraca do normalnej aktywności w ciągu 1–2 dni.

Klasyczna operacja (wysokie podwiązanie i stripping) pozostaje metodą o najdłuższej historii klinicznej i wciąż bywa stosowana, zwłaszcza przy bardzo dużych, silnie pogiętych żylakach, nawrotach po wcześniejszym leczeniu wewnątrzżylnym lub gdy anatomia żyły uniemożliwia bezpieczne wprowadzenie cewnika ablacyjnego. Wymaga nacięć chirurgicznych, zwykle znieczulenia ogólnego lub regionalnego oraz dłuższego okresu rekonwalescencji niż metody wewnątrzżylne.

Najważniejszym wnioskiem z tego przeglądu nie jest to, że metody wewnątrzżylne są 'lepsze' w sensie skuteczności długoterminowej — w zakresie nawrotów wypadają po prostu podobnie do operacji. Przewaga metod wewnątrzżylnych leży gdzie indziej: w znacznie mniejszej inwazyjności, krótszym czasie rekonwalescencji i możliwości wykonania zabiegu ambulatoryjnie, bez znieczulenia ogólnego. To właśnie ta kombinacja porównywalnej skuteczności przy mniejszej inwazyjności wyjaśnia, dlaczego metody wewnątrzżylne w dużej mierze zastąpiły klasyczną operację jako pierwszy wybór w wielu ośrodkach chirurgii naczyniowej.

To rozróżnienie ma praktyczne znaczenie: decyzja o metodzie leczenia powinna uwzględniać przede wszystkim tolerancję pacjenta na inwazyjność, dostępny czas rekonwalescencji i anatomię konkretnych żylaków, a nie przekonanie, że droższa czy nowsza technologia eliminuje ryzyko nawrotu, którego — zgodnie z obecnymi dowodami — nie eliminuje żadna z dostępnych metod.

Przejście od klasycznej operacji do metod wewnątrzżylnych jako pierwszego wyboru w leczeniu żylaków żyły odpiszczelowej jest jednym z lepiej udokumentowanych przykładów zmiany praktyki klinicznej opartej na solidnych dowodach z badań randomizowanych, a nie wyłącznie na preferencjach rynkowych czy marketingu nowszej technologii. Jednocześnie uczciwe przedstawienie tych danych wymaga przyznania, że żadna z dostępnych metod — ani najnowsza ablacja laserowa, ani klasyczna operacja — nie daje gwarancji trwałego braku nawrotu. Wybór metody warto więc podejmować z flebologiem w oparciu o konkretną anatomię żylną, inwazyjność akceptowalną dla pacjenta i dostępny czas rekonwalescencji, a nie wyłącznie w oparciu o to, która technologia brzmi najbardziej nowocześnie.