Flawonoidy (diosmina) a przewlekła niewydolność żylna — co pokazuje metaanaliza?

Przewlekła niewydolność żylna (PNŻ) to jedno z najczęstszych, a jednocześnie najbardziej bagatelizowanych schorzeń układu krążenia w populacji dorosłej. U jej podstawy leży dysfunkcja zastawek w żyłach kończyn dolnych — zastawki, które w warunkach prawidłowych kierują krew z powrotem do serca wbrew grawitacji, z czasem tracą szczelność. Krew zaczyna zalegać w żyłach nóg, ciśnienie w naczyniach rośnie, a to prowadzi do charakterystycznego zestawu objawów: uczucia ciężkości i napięcia w łydkach, obrzęku wokół kostek pojawiającego się zwłaszcza wieczorem, nocnych skurczów oraz, w bardziej zaawansowanych przypadkach, widocznych żylaków i przebarwień skóry.

Problem ten nasila się z wiekiem, ale dotyczy też sporej części osób w młodszym i średnim wieku — szczególnie tych, których praca wymaga wielogodzinnego stania (fryzjerzy, pielęgniarki, sprzedawcy) lub siedzenia (praca biurowa, długie podróże), a także kobiet w ciąży, u których zmiany hormonalne i rosnące ciśnienie w jamie brzusznej dodatkowo obciążają układ żylny nóg. Otyłość i predyspozycje rodzinne również zwiększają ryzyko. Skala zjawiska jest na tyle duża, że w wielu krajach europejskich objawy niewydolności żylnej w różnym stopniu nasilenia zgłasza istotna część dorosłej populacji, co czyni ten temat znacznie bardziej powszechnym niż mogłoby się wydawać z rzadkości rozmów o nim.

W tym artykule skupiamy się na jednej, konkretnej grupie suplementów — flawonoidach, a dokładniej mikronizowanej oczyszczonej frakcji flawonoidowej (MPFF) opartej głównie na diosminie — i na tym, co o ich skuteczności mówi duża, dobrze zaprojektowana metaanaliza badań randomizowanych. To temat odrębny od flawonoidów stosowanych przy hemoroidach, choć oba zastosowania opierają się na podobnym, ogólnym działaniu flawonoidów na naczynia żylne — więcej o tamtym, innym zastosowaniu i innym badaniu piszemy w osobnym artykule.

MPFF (micronized purified flavonoid fraction) to standaryzowana mieszanka flawonoidów cytrusowych, w około 90% złożona z diosminy, z niewielkim udziałem hesperydyny i innych flawonoidów pokrewnych. Mikronizacja — rozdrobnienie cząsteczek do bardzo małych rozmiarów — ma zwiększać biodostępność substancji czynnej w porównaniu do niemikronizowanych form diosminy stosowanych wcześniej. Preparaty tego typu są od dekad zarejestrowane i stosowane w wielu krajach Europy w leczeniu objawów przewlekłej niewydolności żylnej.

Proponowany mechanizm działania — traktowany w literaturze jako prawdopodobny, choć nie w każdym elemencie ostatecznie potwierdzony na poziomie molekularnym u ludzi — obejmuje kilka powiązanych ścieżek: poprawę napięcia (tonusu) ściany żylnej, co ogranicza rozciąganie i zaleganie krwi w żyłach; zmniejszenie przepuszczalności naczyń włosowatych, co ogranicza przesiąkanie płynu do tkanek i tym samym obrzęk; oraz działanie przeciwzapalne, ograniczające adhezję i aktywację leukocytów w mikrokrążeniu żylnym, co jest uznawane za istotny element patomechanizmu przewlekłego stanu zapalnego towarzyszącego niewydolności żylnej.

Najmocniejszym dostępnym dowodem na temat skuteczności MPFF w przewlekłej niewydolności żylnej jest systematyczny przegląd i metaanaliza opublikowana w International Angiology w 2018 roku, obejmująca wyłącznie badania randomizowane, podwójnie zaślepione, kontrolowane placebo — czyli metodologicznie najsilniejszy typ dowodu dostępny dla interwencji tego rodzaju.

Warto zwrócić uwagę na rozpiętość wielkości efektu między poszczególnymi objawami. Ciężkość nóg poprawiła się najsilniej i najbardziej spójnie ze wszystkich ocenianych parametrów — SMD -0,80 to, według klasycznych konwencji interpretacji tej miary, efekt duży. Obrzęk mierzony obwodem kostki (SMD -0,59) i skurcze (SMD -0,46) wypadły w przedziale umiarkowanym. Jakość życia poprawiła się najsłabiej ze wszystkich czterech parametrów (SMD -0,21) — co jest zresztą typowe dla subiektywnych, wielowymiarowych kwestionariuszy jakości życia, które są trudniejsze do poruszenia niż pojedynczy, konkretny objaw.

Niska wartość NNT ma też praktyczne znaczenie dla samego pacjenta: nie trzeba wierzyć na słowo statystyce, żeby zauważyć efekt, ponieważ przy tak niskim NNT znacząca część osób stosujących preparat rzeczywiście odczuwa różnicę, a nie tylko niewielki, uśredniony w dużej grupie wynik, którego pojedynczy pacjent subiektywnie by nie zarejestrował. To odróżnia ten wynik od wielu innych suplementów, gdzie efekt jest statystycznie istotny, ale na tyle mały, że w codziennym życiu pojedynczej osoby bywa trudno zauważalny.

Warto też zaznaczyć, że sama metaanaliza nie opisuje szczegółowo profilu bezpieczeństwa długoterminowego stosowania ani nie porównuje MPFF bezpośrednio z innymi metodami leczenia objawowego (np. kompresjoterapią) — dostarcza dowodu na przewagę nad placebo, a nie rankingu wszystkich dostępnych opcji terapeutycznych względem siebie.

Rzadko trafia się temat suplementacyjny poparty tak spójnym zestawem dowodów: siedem badań randomizowanych, blisko 1700 pacjentów, minimalna heterogeniczność wyników i efekt na kluczowy objaw — ciężkość nóg — na poziomie, który w medycynie objawowej należy do rzadkości (NNT=2,0). To wystarczający powód, by MPFF traktować jako realną, dobrze udokumentowaną opcję wspomagającą u osób z łagodną do umiarkowanej przewlekłą niewydolnością żylną, obok, a nie zamiast, dobrze znanych metod niefarmakologicznych i regularnej oceny flebologicznej tam, gdzie jest ona wskazana.