Melatonina a jakość snu u dzieci z ADHD — co pokazało randomizowane badanie

Problemy z zasypianiem są jednym z najczęstszych, a jednocześnie najmniej nagłaśnianych problemów towarzyszących ADHD u dzieci. Wieczorny rytuał kładzenia się do łóżka, który u wielu rodzin trwa kilkanaście minut, u dziecka z ADHD i przewlekłą bezsennością typu "trudności z zaśnięciem" może rozciągać się na godzinę lub dłużej — z niekończącym się kręceniem się w łóżku, wstawaniem, prośbami o jeszcze jedną bajkę na dobranoc i narastającą frustracją po obu stronach.

Sytuację dodatkowo komplikuje fakt, że leki stymulujące (psychostymulanty) powszechnie stosowane w leczeniu ADHD, choć skuteczne w łagodzeniu głównych objawów w ciągu dnia, mogą jednocześnie nasilać problemy z zasypianiem wieczorem — to znany, dobrze udokumentowany efekt uboczny tej klasy leków. W efekcie część dzieci z ADHD zmaga się z podwójnym obciążeniem: trudnościami charakterystycznymi dla samego zaburzenia oraz dodatkowym, polekowym pogorszeniem jakości snu.

Melatonina, hormon naturalnie regulujący rytm dobowy organizmu, od lat jest szeroko stosowana przez rodziców i zalecana przez lekarzy jako sposób na ułatwienie zasypiania dzieciom z ADHD. Randomizowane badanie z 2007 roku, przeprowadzone specjalnie w tej populacji, pozwala ocenić, na ile ta powszechna praktyka ma solidne oparcie w danych, a na ile opiera się głównie na doświadczeniach anegdotycznych.

Melatonina jest hormonem wydzielanym przez szyszynkę w odpowiedzi na zapadający zmrok, sygnalizującym organizmowi zbliżającą się porę snu i pomagającym zsynchronizować wewnętrzny zegar biologiczny z cyklem dnia i nocy. U części dzieci z ADHD i przewlekłymi trudnościami z zasypianiem obserwuje się opóźnione, naturalne uwalnianie melatoniny w organizmie — zjawisko określane jako opóźniony początek wydzielania melatoniny w słabym świetle (DLMO, dim light melatonin onset) — co skutkuje tym, że sygnał "czas na sen" dociera do organizmu później niż powinien.

Podanie egzogennej melatoniny w odpowiednim momencie wieczoru ma na celu przyspieszenie tego naturalnego sygnału, a tym samym ułatwienie zaśnięcia o rozsądnej porze. To inny mechanizm niż działanie klasycznych leków nasennych — melatonina nie "usypia" bezpośrednio poprzez działanie uspokajające, lecz koryguje przesunięty rytm dobowy, co czyni ją teoretycznie szczególnie odpowiednią właśnie dla dzieci, u których problem leży w opóźnionym zegarze biologicznym, a nie w ogólnym pobudzeniu.

Skala poprawy parametrów snu jest w tym badaniu wyraźna i spójna na kilku niezależnych miarach jednocześnie — czasie zasypiania, biologicznym wskaźniku DLMO oraz całkowitym czasie snu. To, że wszystkie trzy miary poprawiły się w tym samym kierunku, a różnice względem placebo były wysoce istotne statystycznie (p<0,0001 dla dwóch z nich), znacząco wzmacnia wiarygodność wniosku, że efekt jest realny, a nie przypadkowy.

Na pierwszy rzut oka można by się spodziewać, że skoro dziecko śpi dłużej i zasypia szybciej, powinno to przełożyć się na poprawę koncentracji, nastroju i zachowania w ciągu dnia — w końcu przewlekłe niedospanie samo w sobie pogarsza funkcjonowanie poznawcze u każdego dziecka, niezależnie od ADHD. Badanie Van der Heijden i wsp. nie potwierdziło jednak takiej zależności w tym konkretnym, czterotygodniowym oknie czasowym.

Możliwe wyjaśnienia obejmują zbyt krótki czas obserwacji, by efekty lepszego snu zdążyły przełożyć się na mierzalną zmianę zachowania, niezależność mechanizmów leżących u podłoża trudności z zasypianiem od mechanizmów odpowiedzialnych za główne objawy ADHD (deficyty uwagi, nadpobudliwość), a także to, że poprawa snu u dziecka niekoniecznie od razu przekłada się na poprawę odczuwaną i raportowaną przez rodziców w kwestionariuszach behawioralnych. Niezależnie od dokładnego wyjaśnienia, wynik ten jest ważnym sygnałem ostrzegawczym przed nadmiernymi oczekiwaniami wobec melatoniny jako interwencji w ADHD.

To rozróżnienie ma praktyczne znaczenie dla rodziców, którzy mogą liczyć na to, że poprawa snu "przy okazji" poprawi też zachowanie dziecka w ciągu dnia. Zgodnie z dostępnymi danymi taki dodatkowy efekt nie jest gwarantowany — melatonina warta jest rozważenia przede wszystkim jako sposób radzenia sobie z konkretnym problemem trudności w zasypianiu, a nie jako uzupełnienie leczenia głównych objawów ADHD.

Szerzej o samej melatoninie — jej mechanizmie działania, formach i ogólnych zasadach dawkowania — piszemy w naszym wpisie o melatoninie, gdzie omawiamy też jej zastosowanie poza kontekstem ADHD, na przykład przy jet lagu czy pracy zmianowej u dorosłych.

Melatonina to jedna z niewielu interwencji na trudności z zasypianiem u dzieci z ADHD, która doczekała się solidnie zaprojektowanego badania randomizowanego specjficznie w tej populacji — i wyniki są w tym wąskim zakresie obiecujące. Ważne jest jednak, by nie przenosić tego entuzjazmu na cały obraz ADHD: to narzędzie do konkretnego problemu ze snem, a nie uniwersalne wsparcie dla dziecka z tym zaburzeniem.