Melazma i przebarwienia skóry: przyczyny i leczenie oparte na dowodach

Melazma (dawniej nazywana też ostudą) to nabyte, przewlekłe zaburzenie pigmentacji skóry objawiające się symetrycznymi, brązowymi lub szaro-brązowymi plamami, najczęściej na policzkach, czole, nosie, górnej wardze i brodzie — obszarach najbardziej eksponowanych na słońce. Dotyka znacznie częściej kobiet niż mężczyzn i osoby o ciemniejszych fototypach skóry, u których nasilenie i uporczywość zmian bywają większe niż u osób o jasnej karnacji.

Kluczową cechą melazmy, odróżniającą ją od wielu innych przebarwień, jest jej wielowarstwowy, przewlekły charakter: nadmierna produkcja melaniny dotyczy nie tylko powierzchownej warstwy naskórka, ale w wielu przypadkach sięga też do skóry właściwej, co utrudnia leczenie i tłumaczy, dlaczego zmiany tak łatwo nawracają nawet po pozornie skutecznej terapii.

Mechanizm łączący te czynniki opiera się na nadmiernej aktywacji melanocytów — komórek produkujących melaninę — pod wpływem promieniowania UV i hormonów płciowych, prowadzącej do zwiększonego odkładania barwnika w naskórku i, w wielu przypadkach, także w skórze właściwej. Dodatkowo w zmienionej skórze obserwuje się nasiloną waskularyzację (rozwój drobnych naczyń krwionośnych), co częściowo tłumaczy, dlaczego niektóre terapie ukierunkowane wyłącznie na sam barwnik nie zawsze dają pełny efekt.

W melazmie szczególne znaczenie ma ochrona przed światłem widzialnym, nie tylko UV — u osób o ciemniejszych fototypach skóry filtry mineralne zawierające tlenek żelaza (poza samym tlenkiem cynku i dwutlenkiem tytanu) wykazały w badaniach dodatkową skuteczność w ograniczaniu nawrotów, ponieważ blokują też część widzialnego spektrum światła, na które klasyczne filtry UV nie zawsze działają w pełni.

Hydrochinon, stosowany miejscowo, działa poprzez hamowanie tyrozynazy — kluczowego enzymu w szlaku produkcji melaniny. Jest skuteczny, ale wymaga stosowania pod kontrolą, ponieważ przy niewłaściwym, zbyt długim stosowaniu (szczególnie w wysokich stężeniach dostępnych bez recepty w niektórych krajach) niesie ryzyko ochronozy egzogennej — paradoksalnego, trudnego do leczenia ciemnego przebarwienia. W praktyce klinicznej stosuje się go zwykle cyklicznie, w ograniczonych okresach, często w skojarzeniu z tretynoiną i słabym kortykosteroidem w formule potrójnej.

Kwas traneksamowy, znany od dawna jako lek hamujący krwawienia, w ostatniej dekadzie zyskał miejsce w leczeniu melazmy dzięki działaniu ograniczającemu unaczynienie i aktywność melanocytów w zmienionej skórze. Może być stosowany miejscowo, doustnie lub w iniekcjach śródskórnych — z rosnącą liczbą badań porównujących te formy z klasycznym hydrochinonem, sugerujących porównywalną lub przy niektórych protokołach nawet nieco wyższą skuteczność miejscowego i śródskórnego kwasu traneksamowego, przy mniejszym ryzyku podrażnienia.

Melazma należy do tych schorzeń skóry, w których entuzjazm dla nowych, agresywnych zabiegów łatwo prowadzi do gorszych wyników niż konsekwentne trzymanie się podstaw. Najlepiej udokumentowane terapie — hydrochinon, kwas traneksamowy, kwas azelainowy — działają realnie, ale tylko w połączeniu z rygorystyczną, całoroczną ochroną przeciwsłoneczną, bez której efekt każdego z nich jest tymczasowy.