Anastrozol na TRT

Zrozum

Opis

Anastrozol jest niesterydowym, odwracalnym inhibitorem aromatazy trzeciej generacji, pierwotnie zarejestrowanym do leczenia hormonozależnego raka piersi u kobiet po menopauzie. W środowisku terapii zastępczej testosteronem (TRT) jest to zdecydowanie najczęściej stosowany off-label inhibitor aromatazy — używany przez część lekarzy i pacjentów do kontrolowania podwyższonego stężenia estradiolu, będącego naturalną konsekwencją aromatyzacji podawanego z zewnątrz testosteronu. W przeciwieństwie do eksemestanu, którego stosowanie u mężczyzn opiera się właściwie wyłącznie na ekstrapolacji z onkologii i jednym małym badaniu u nastolatków, anastrozol ma za sobą kilka rzeczywistych, randomizowanych badań kontrolowanych placebo przeprowadzonych bezpośrednio u starszych i hipogonadalnych mężczyzn. To sprawia, że jest to zdecydowanie najlepiej udokumentowany inhibitor aromatazy stosowany w kontekście męskiej terapii hormonalnej — ale, co równie ważne, ta dokumentacja nie maluje jednoznacznie pozytywnego obrazu.

Obraz wyłaniający się z tych badań jest naprawdę mieszany, i ta strona chce przedstawić go uczciwie, zamiast rozstrzygać kontrowersję w jedną albo drugą stronę. Po pierwsze, hormony reagują na anastrozol dokładnie tak, jak przewiduje mechanizm — testosteron rośnie, estradiol spada, w sposób powtarzalny i statystycznie istotny w wielu niezależnych badaniach. Po drugie, i to jest znacznie mniej wygodna część tego obrazu, poprawa parametrów hormonalnych we krwi wcale nie musi przekładać się na poprawę odczuwanych objawów. Dwa niezależne badania RCT (Leder i wsp. 2004, Burnett-Bowie i wsp. 2009) wykazały istotną poprawę profilu hormonalnego przy jednoczesnym braku istotnej poprawy funkcji seksualnych czy składu ciała względem placebo — czyli dokładnie ten scenariusz, przed którym ostrzegają sceptycy rutynowego stosowania inhibitorów aromatazy: "papierowo" lepsze wyniki krwi, bez odczuwalnej różnicy dla pacjenta.

Z drugiej strony obrazu stoi badanie Herzoga i współpracowników (2010), które wykazało realną, statystycznie istotną poprawę funkcji seksualnej przy dodaniu anastrozolu do testosteronu u mężczyzn z hipogonadyzmem — w bezpośredniej sprzeczności z wynikami null z dwóch wcześniej wymienionych badań. Uczciwe przedstawienie tego tematu wymaga przyznania: mamy realne, sprzeczne wyniki badań RCT, nie jednoznaczny konsensus. Trzeba przy tym zaznaczyć ważny szczegół metodologiczny — badanie Herzoga było przeprowadzone w specyficznej populacji mężczyzn z padaczką i hipogonadyzmem, co jest dodatkowym czynnikiem różnicującym tę grupę od typowego, ogólnego pacjenta TRT i utrudniającym proste uogólnienie wyniku.

Najpoważniejszym, i moim zdaniem najważniejszym pojedynczym elementem tej całej układanki dowodowej, jest wynik badania Burnett-Bowie i współpracowników z 2009 roku, dedykowanego konkretnie ocenie wpływu anastrozolu na gęstość mineralną kości u starszych mężczyzn z niskim testosteronem. Wynik był jednoznaczny i niepokojący: gęstość kości kręgosłupa u mężczyzn na anastrozolu realnie spadła w trakcie badania, podczas gdy w grupie placebo w tym samym czasie wzrosła — różnica statystycznie istotna (p=0,0014). To nie jest teoretyczne, ekstrapolowane ryzyko — to bezpośredni, zmierzony efekt uboczny wykazany w kontrolowanym badaniu klinicznym u ludzi, i powinien on ważyć bardzo mocno w każdej decyzji o długoterminowym, rutynowym stosowaniu tego leku.

Ta niejednoznaczność dowodowa znajduje odzwierciedlenie w stanowiskach środowiska medycznego. Przegląd de Ronde i de Jong (2011), poświęcony konkretnie stosowaniu inhibitorów aromatazy u mężczyzn, konkluduje wprost, że długoterminowa skuteczność i bezpieczeństwo tej klasy leków u mężczyzn nie zostały jeszcze ustalone, a ich rutynowe stosowanie nie jest jeszcze zalecane. Europejska Akademia Andrologii (EAA), w swoich wytycznych klinicznych dotyczących ginekomastii, wprost odradza stosowanie inhibitorów aromatazy (obok SERM i niearomatyzujących androgenów) w leczeniu ginekomastii — co, choć dotyczy innego, węższego kontekstu klinicznego niż ogólne zarządzanie estradiolem podczas TRT, odzwierciedla ten sam, szerszy sceptycyzm ekspertów wobec rutynowego stosowania tej klasy leków u mężczyzn. Mainstreamowe wytyczne endokrynologiczne dotyczące terapii testosteronem nie zawierają rutynowego stosowania inhibitorów aromatazy jako standardowego elementu protokołu TRT.

Co to wszystko oznacza w praktyce? Anastrozol nie jest lekiem, którego stosowanie na TRT jest jednoznacznie "udowodnione" ani jednoznacznie "obalone" — to lek o realnym, potwierdzonym efekcie hormonalnym, niespójnym efekcie klinicznym i udokumentowanym, poważnym potencjalnym ryzyku dla zdrowia kości przy dłuższym stosowaniu. Decyzja o jego włączeniu do protokołu TRT powinna być indywidualną decyzją kliniczną, podejmowaną wspólnie z lekarzem doświadczonym w prowadzeniu terapii testosteronem, opartą na konkretnych, powtarzanych wynikach krwi i realnych objawach pacjenta — nie na założeniu, że "każdy na TRT powinien brać coś na estrogen", i nie na chęci wyzerowania estradiolu tak nisko, jak to możliwe.